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Caso 24

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Paciente de 23 anos, sexo masculino, com queixas de plenitude gástrica pós-prandial e regurgitação ácida há seis meses. Nega dor torácica ou emagrecimento. História pregressa de rinite alérgica. Não houve resposta ao uso oral de inibidor de bomba protônica e o estudo de pHmetria esofágica prolongada foi normal.

Com base nos achados endoscópicos e nos dados clínicos apresentados, qual a hipótese diagnóstica mais provável?

a) Doença de Crohn

25%

b) Monilíase esofágica

25%

c) Esofagite eosinofílica

25%

d) Doença do Reluxo Gastroesofágico

25%
   

Análise da Imagem

A endoscopia digestiva alta (EDA) evidencia mucosa esofágica difusamente espessada e opacificada com estrias longitudinais e anéis circulares.

Diagnóstico

Letra A: A doença de Crohn no esôfago é de ocorrência muito rara. Alguns relatos mostraram acometimento esofágico por úlceras longitudinais e profundas na porção média e distal do órgão. Habitualmente, os pacientes apresentam emagrecimento, além de manifestações associadas, como aftas, dor abdominal expressiva, diarréia e febre.

Letra B:A esofagite por Candida sp apesar de poder acometer indivíduos sadios, é mais comum nos imunodeprimidos, diabéticos e após uso de antibióticos de largo espectro. Essa infecção pode ser assintomática ou causar sintomas como disfagia, odinofagia e impactação alimentar. As lesões podem ocorrer em qualquer local do órgão e a mucosa mostra placas elevadas de coloração branco-amarelada, com eritema circundante, podendo ser lineares ou confluentes.

Letra C: É a resposta correta. A doença é mais comum em homens e pode se apresentar com sintomas sugestivos de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). Os pacientes acometidos comumente apresentam história de atopia e, de um modo geral, não têm comprometimento do estado nutricional. Os achados endoscópicos de estrias longitudinais e anéis concêntricos são sugestivos, mas para definir o diagnóstico é necessário confirmação através de estudo histopatológico de fragmentos de mucosa esofágica.

Letra D: O diagnóstico diferencial entre DRGE e Esofagite Eosinofílica (EE) tem sido um desafio, principalmente pela alta prevalência da primeira. Alguns estudos atuais sugerem que a associação entre essas doenças pode ser complexa de modo que não sabemos até o momento se uma doença causa a outra ou se coexistem, mas não se correlacionam.

Discussão do Caso

A Esofagite Eosinofílica (EE) é uma doença inflamatória do esôfago, de causa ainda não esclarecida, caracterizada por inflamação eosinofílica e fibrose submucosa do esôfago. Outrora considerada doença rara, tem sido descrita cada vez mais com maior freqüência. Acomete principalmente crianças e adultos jovens com predominância no sexo masculino (3:1). História de doença alérgica está presente na maioria dos pacientes.

Disfagia é o sintoma mais freqüente, assim como impactação alimentar, com ou sem estenoses esofágicas ou alterações na motilidade do órgão. Pode haver dismotilidade se a infiltração de eosinófilos ocorrer de forma mais intensa, acometendo as camadas musculares. Os pacientes usualmente não têm comprometimento nutricional. Sintomas compatíveis com DRGE podem ser a única manifestação.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de infiltração eosinofílica esofágica, como vasculites, parasitoses, infecções, reação a fármacos, doenças inflamatórias intestinais, gastroenterite eosinofílica e, principalmente, DRGE.

O diagnóstico de EE é feito quando sintomas sugestivos e achados endoscópicos são confirmados pelo estudo histopatológico dos fragmentos da mucosa esofágica que apresenta pelo menos 15 eosinófilos por campo de grande aumento. Os sinais endoscópicos podem ser ausentes ou discretos. Entretanto, quando presentes, os achados típicos incluem estrias longitudinais; múltiplos anéis circulares, dando ao esôfago um aspecto “traqueiforme”; fragilidade da mucosa (“crepe paper”), estenoses esofágicas e presença de pontilhados esbranquiçados (microabscessos eosinofílicos).

Recentemente, a American Gastroenterological Association (AGA) definiu quatro critérios para o diagnóstico da doença, a saber: (1) manifestações clínicas de disfunção esofágica; (2) presença de mais de 15 eosinófilos por campo de grande aumento; (3) baixa resposta ao uso de inibidor de bomba protônica e (4) pHmetria normal do esôfago distal.

A doença responde bem à ingestão de propionato de fluticasona e o prognóstico é geralmente bom. Entretanto, quando o uso da medicação é interrompido, a recorrência dos sintomas é comum.

Aspectos relevantes

- É uma doença de causa ainda não determinada; - A incidência dessa doença tem aumentado nos últimos anos; - Mais comum no sexo masculino, crianças e adultos jovens; - É comum a presença de história alérgica; - Existem quatro critérios utilizados no diagnóstico; - Os sintomas mais freqüentes são disfagia, impactação alimentar e sintomas compatíveis com DRGE; - As alterações endoscópicas, apesar de não específicas, são sugestivas; - O tratamento baseia-se no uso de corticosteróides.

Referências

1. Seema S. Aceves, MD, PhD, Glenn T. Furuta, MD, Stuart Jon Spechler, MD. Integrated Approach to Treatment of Children and Adults With Eosinophilic Esophagitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 195–217. 2. Gleen T. Furuta, Chris A. Liacouras, Margareth H. Collins, Sandeep K. Gupta, Chris Justinich, Phil E. Putnam, Peter Bonis, Eric Hassal, Alex Straumman, Marc E. Rothenberg, and Members of the First International Gastrointestinal Eosinophil Research Symposium (FIGERS) Subcommittees Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review and Consensus Recommendations for Diagnosis and Treatment. Sponsored by the American Gastroenterological Association (AGA) Institute and North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Gastroenterology 2007;133:1342–1363. 3. R.A. Sprenger, J.W. Arends, J.W. Poley, E.J. Kuipers, F. ter Borg. Eosinophilic oesophagitis: an enigmatic, emerging disease. The Netherlands Journal of Medicine. January 2009, Vol. 67. No. 1. 4. Silva, Marlone Cunha da; Carlos, Alexandre de Sousa; Montes, Ciro Garcia; Zeitune, José Murilo Robilotta. Esofagite eosinofílica em adultos: [revisão] / Eosinophilic esophagitis in adults: [review] RBM rev. bras. med;65(9):273-278, set. 2008. tab, ilus. 5. Bogliolo, Luigi; Brasileiro Filho, Geraldo. Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2006.

Responsável

Bruno Freitas Lage, aluno do 9º período de Medicina da UFMG. Email: brunoitabira[arroba]ufmg.br

Orientador

Dra. Luciana Dias Moretzsohn, Professora do Departamento de Clínica Médica da UFMG.  Email: lu18[arroba]uai.com.br

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