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Caso 238

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Paciente do sexo masculino, 88 anos, foi admitido em Pronto Atendimento com relato de enterorragia volumosa nas últimas 24 horas. Foi estabilizado em CTI e iniciou investigação diagnóstica. A endoscopia digestiva alta (EDA) evidenciou úlceras gástricas sem sinais de sangramento recente. No preparo para a colonoscopia, apresentou quadro de distensão abdominal, vômitos, instabilidade hemodinâmica e acidose metabólica. Histórico de doença diverticular e de megacólon de etiologia desconhecida. Diante dos últimos sintomas, foram solicitadas radiografia simples e tomografia computadorizada (TC) de abdome/pelve para elucidação diagnóstica.

Dados a história clínica e os exames de imagem apresentados neste caso, NÃO se pode afirmar:

a) Os exames apresentados foram incapazes de firmar a causa da hemorragia digestiva.

25%

b) A tomografia computadorizada apresenta alterações compatíveis com isquemia intestinal.

25%

c) Os exames de imagem mostram dilatação de alças colônicas e do intestino delgado.

25%

d) Na tomografia computadorizada são evidenciados colelitíase e aerobilia, indicando o diagnóstico de íleo biliar.

25%
   

Análise das Imagens

 

Imagem 5: Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal (leito), incidência anteroposterior, evidenciando distensão difusa de alças intestinais.

 

Imagem 6: Corte axial de tomografia computadorizada de abdome, sem meio de contraste, evidenciando distensão importante de alça intestinal (em vermelho) e  aeroportograma em lobo hepático esquerdo (círculo azul). Presença de sonda gástrica.

 

Imagem 7: Corte axial de tomografia computadorizada de abdome, sem meio de contraste, evidenciando distensão de alças intestinais (em vermelho) com níveis hidroaéreos (linhas tracejadas em amarelo) e concreção radiopaca em topografia de vesícula biliar sugerindo colecistolitíase (círculo azul).

 

 

Imagem 8: Corte axial de tomografia computadorizada de abdome, sem meio de contraste, evidenciando distensão de alças intestinais (em vermelho) com níveis hidroaéreos (linha tracejada em amarelo) e presença de ar em parede intestinal em topografia de ceco – pneumatose intestinal (setas verdes).

Diagnóstico

O íleo biliar é uma complicação rara da colelitíase e consiste na impactação de um cálculo biliar em segmento intestinal. Radiograficamente, apresenta-se como aerobilia (ar em via biliar) associada a sinais de obstrução intestinal e à presença de cálculo ectópico radiopaco (Tríade de Rigler). No caso em questão, o ar intra-hepático visualizado encontra-se na circulação venosa portal (localização periférica) e não no sistema biliar, além de não ser visualizado cálculo biliar ectópico.

A hemorragia digestiva baixa (HDB) tem origem em áreas distais ao ângulo de Treitz e entre as principais etiologias estão: diverticulose, angiodisplasia, colite, isquemia intestinal, neoplasias e afecções anorretais, podendo também ser uma manifestação de hemorragia digestiva alta. A EDA e a colonoscopia são exames importantes para o estabelecimento da causa – e até para o tratamento – do sangramento, seguidas pela cintilografia e a arteriografia. A radiografia simples e a TC sem meio de contraste do abdome auxiliam indiretamente na investigação etiológica da HDB, mas não são capazes de determinar a causa da hemorragia. Estes exames foram solicitados, neste caso, para investigar a piora clínica do paciente.

A dilatação intestinal é visualizada nos exames de imagem como um aumento do calibre de alças, o que sugere fortemente obstrução intestinal mecânica ou funcional, sendo achado comum na isquemia mesentérica. São visualizados ainda focos de pneumatose intestinal (presença de gás na parede da alça) e aeroportograma (gás no sistema porta), sinais característicos e tardios da isquemia intestinal.

Discussão do caso

A isquemia intestinal pode afetar tanto o intestino grosso quanto o delgado e é secundária a processos  em que há comprometimento da irrigação sanguínea intestinal. A forma de apresentação pode ser crônica ou aguda. A primeira cursa com dor periumbilical ou epigástrica intermitente após alimentação (angina mesentérica) e emagrecimento, enquanto a isquemia aguda (60 a 70% dos casos) é caracterizada por início abrupto de dor abdominal intensa e desproporcional aos achados clínicos e laboratoriais. Taquicardia, hipotensão, febre e hematoquezia/enterorragia ou hematêmese comumente estão presentes.

A incidência dos quadros agudos têm aumentado nos últimos anos, o que é atribuído, principalmente, ao envelhecimento da população e à sobrevida prolongada de pacientes criticamente enfermos.

As principais causas envolvem oclusão de vasos mesentéricos, seja por embolia, trombos ou por aterosclerose e estados de hipoperfusão intestinal não oclusiva (desidratação, pacientes em hemodiálise, sepse). Outras possíveis causas decorrem do aumento da pressão venosa e/ou de trombose venosa: volvos, bridas, hérnias estranguladas e distensão intestinal excessiva, como no caso apresentado. Esta pode levar ao aumento da pressão intraluminal do intestino de forma a interromper o fluxo sanguíneo para a mucosa.

O diagnóstico precoce é essencial principalmente nos quadros agudos devido ao prognóstico reservado, com complicações como infarto intestinal, sepse e morte. Baseia-se na apresentação clínica e na análise de fatores de risco e de exames laboratoriais (leucocitose, elevação do hematócrito e acidose metabólica podem ocorrer). No entanto, a confirmação diagnóstica é feita pela angiografia mesentérica, que revela oclusão vascular e pode até ser terapêutica em alguns casos. As radiografias simples do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal e ortostatismo) e a TC sem meio de contraste são úteis para o diagnóstico diferencial e investigação inicial rápida e não invasiva da distensão abdominal aguda, e podem evidenciar sinais de isquemia, como: aterosclerose, dilatação colônica, espessamento da parede intestinal, pneumatose intestinal e aeroportograma. A angiotomografia e angioressonância também podem ser empregadas como métodos de avaliação inicial das síndromes isquêmicas mesentéricas, evidenciando alterações de realce na parede intestinal e defeitos de enchimento vascular.

O tratamento depende da etiologia, sendo, muitas vezes, cirúrgico. A laparotomia de emergência é indicada nas causas trombóticas e embólicas de artéria mesentérica, na obstrução intestinal com sinais de estrangulamento de alça e no trauma abdominal com injúria vascular. Medidas de suporte, correção de fatores desencadeantes e antibioticoterapia também são indicadas. Neste paciente, foi realizado retossigmoidoscopia descompressiva associada à antibioticoterapia venosa por 5 dias, com melhora expressiva do quadro.

Aspectos relevantes

- A isquemia intestinal é resultante de oclusão de vasos mesentéricos ou de estados de hipovolemia (desidratação, sepse);

- A isquemia intestinal aguda é caracterizada por dor abdominal desproporcional aos achados laboratoriais e clínicos. Já a forma crônica apresenta-se como dor periumbilical ou epigástrica intermitente após alimentação;

- O diagnóstico baseia-se na suspeita clínica e em exames laboratoriais, mas a confirmação diagnóstica é dada pela angiografia mesentérica;

- Pneumatose intestinal associada à presença de ar no sistema porta (aeroportograma) é sugestivo de isquemia intestinal ou necrose;

- O prognóstico é reservado quando o diagnóstico é tardio.

Referências

- Tendler, DA, Lamont JT. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate 2016 [internet]. Acesso em 26 de julho de 2016. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-adults

- Townsend, CM, Beauchamp RD, Evers, BM, Mattox KL. Sabiston – Tratado de Cirurgia, 18ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier 2010.

- Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Consenso Brasileiro em Endoscopia Digestiva. GED – vol 21, jan/fev 2002.

- Goel A et al. Intestinal ischaemia. Disponível em: http://radiopaedia.org/articles/intestinal-ischaemia

- Monteiro AMV, Lima CMAO, Ribeiro EB. Diagnóstico por imagem no abdome agudo não traumático. Jan/Jun 2009. Revista HUPE UERJ.

- Silva CI, D’Ippolito G, Rocha AJ. Gastrointestinal, série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Elsevier, 2011.

Responsável

Pétala Silva Ribeiro, acadêmica do 11º período de Medicina da UFMG

E-mail: petalasilva_3[arroba]hotmail.com

Orientador

Eduardo Ribeiro Neto, Cirurgião Geral no Hospital Evangélico, Belo Horizonte, MG.

E-mail: eduardodiso[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Fabio Satake, Cairo Mendes, Laio Bastos, Giovanna Vieira, Fellype Borges, Carla Faraco, Profa. Viviane Parisotto e Prof. José Nelson Mendes Vieira.

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