Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 237

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente do sexo feminino, 33 anos, admitida em Pronto-Atendimento com queixas de diarreia, vômitos, dispneia leve e dor torácica ventilatório-dependente à esquerda, há 5 dias. Tratada para gastroenterite, sem melhora da dor. Solicitada radiografias simples de tórax, com os achados evidenciados na Imagem 1 e, subsequentemente, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) de tórax apresentadas nas Imagens 2, 3 e 4.

Conforme o contexto clínico e os achados da propedêutica complementar, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Timoma

25%

b) Linfoma de Hodgkin

25%

c) Teratoma

25%

d) Cisto pericárdico

25%
   

Análise das Imagens

 

Imagem 1: Radiografias simples de tórax, incidências posteroanterior (PA) (A) e perfil (B), demonstrando lesão expansiva em topografia mediastinal anterior esquerda, com limites parcialmente definidos e contornos laterais lobulados (contorno vermelho em PA e amarelo em perfil).

 

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) de tórax, corte axial, nível carinal, sem meio de contraste : volumosa massa heterogênea, bem delimitada, situada em região mediastinal anterior esquerda, com coeficientes de atenuação de partes moles, sem calcificações (contorno em verde) e sem sinais de invasão de estruturas adjacentes.

 

 

Imagem 3: Ressonância magnética (RM) de tórax, ponderada em T1 FatSat, nível subcarinal, fase sem meio de contraste intravenoso evidenciando volumosa massa mediastinal anterior esquerda (contorno amarelo), sem calcificações ou áreas de degeneração cística/necrose. Coração evidenciado abaixo (contornado em azul).

 

 

Imagem 4: Ressonância magnética (RM) de tórax, ponderada em T2 (A) e T1 (B), corte axial, nível subcarinal, após injeção intravenosa de meio de contraste (gadolínio.)

(A): Ponderação em T2, evidenciando hipersinal da massa mediastinal, com septos internos e cápsula fina (contorno rosa).

(B): Ponderação em T1, mesmo nível da imagem anterior, evidenciando intensidade intermediária e realce homogêneo pelo contraste (contorno verde). Plano de clivagem bem definido com as estruturas mediastinais, sem invasão vascular e/ou da árvore traqueobrônquica.

Diagnóstico 

  • O timoma frequentemente apresenta-se como achado incidental em exames de imagem em paciente assintomático. A sintomatologia pouco expressiva da paciente, associada aos achados à ressonância magnética (RM) de massa mediastinalanterior com o aspecto descrito anteriormente e na ausência de linfonopatias ou infiltração local é altamente sugestiva desse diagnóstico.

  • O linfoma tem apresentação clínica variável, desde assintomático até quadro de linfonodomegalia sistêmica associada a sintomas B (febre, perda de peso e sudorese noturna), podendo simular o quadro clínico de várias doenças. Relaciona-se, geralmente, à presença de linfonodomegalias mediastinais, que podem levar à compressão de estruturas adjacentes, causando dispneia e síndrome de veia cava superior. Além disso, a lesão pode apresentar contornos lobulados associados a linfonodomegalias, derrame pleural e/ou pericárdico. (Imagem 5)

  • Os teratomas cursam de forma assintomática em grande parte dos casos, porém os achados em exames de imagem são sugestivos, demonstrando. diferentes tecidos em uma mesma lesão. Nas radiografias do tórax, são evidenciadas calcificações e/ou ossos imaturos ou organizados, como dentes, patognomônicos do teratoma A tomografia computadorizada (TC) habitualmente evidncia mais do que uma lesão cística e a presença de líquido, gordura e componentes teciduais sólidos é altamente sugestiva de teratoma. (Imagem 6)

  • Os cistos pericárdicos são anomalias congênitas raras, sendo a maioria assintomática e diagnosticada incidentalmente em exames de imagem. Localizam-se predominantemente no espaço cardiofrênico direito. A radiografia do tórax mostra lesão expansiva esférica ou ovóide, de limites bem definidos, adjacente ao coração. À TC é visualizada lesão bem circunscrita de contornos lisos e limites definidos, predominantemente unilocular, estando em contato com o pericárdio em 90% dos casos e apresentando coeficientes de atenuação de líquido. (Imagem 7)

Imagem 5: Linfoma de Hodgkin. Radiografia de tórax em PA e TC com meio de contraste, mostrando massa de partes moles, homogênea, em nível subcarinal (setas). A linha paratraqueal direita é pouco definida, devido linfonodomegalias regionais (seta). Na TC, em janela de partes moles, são evidenciadas linfodomegalias paraórticas esquerdas. (seta aberta).

Disponivel em: Juanpere S et al. A diagnostic approach to the mediastinal masses. Insights Imaging (2013) 4:29–52

 

 

Imagem 6:A) TC pós-meio de contraste intravenoso mostra massa mediastinal anterior, heterogênea com áreas de gordura (seta aberta), calcificações (seta) e atenuação de líquido (*).

B) Foto da peça cirúrgica.

Disponível em: Juanpere S et al. A diagnostic approach to the mediastinal masses. Insights Imaging (2013) 4:29–52

 

 

Imagem 7: A): Radiografia de tórax em PA mostra lesão expansiva no seio cardiofrênico direito, condicionando perda da silhueta cardíaca ipsilateral(*). B) TC de tórax pós-meio de contraste intravenoso evidenciando lesão de parede fina, com densidade de líquido (*) em ângulo cardiofrênico direito.

Disponivel em: Juanpere S et al. A diagnostic approach to the mediastinal masses. Insights Imaging (2013) 4:29–52

Discussão do caso

O timoma é uma afecção rara, embora referido como o tumor mais frequente do mediastino anterior (75% dos casos). Ocorre principalmente entre a 4ª e a 6ª décadas da vida, sem predileção por sexo, com a maioria dos pacientes assintomáticos ao diagnóstico, geralmente, realizadoincidentalmente por meio de exames de imagem. Contudo, alguns pacientes podem apresentar queixas torácicas inespecíficas (dor torácica, dispneia, tosse) e, principalmente, sintomas de síndromeparaneoplásica, sendo a miastenia gravis a mais comum (50% dos casos), caracterizada pordiplopia, ptose efraqueza muscular proximal flutuante.

A etiologia é desconhecida e a fisiopatologia decorre de um descontrole proliferativo das células tímicas, originando vários subtipos histológicos: Tipo A (medular, 10% dos timomas), Tipo B (cortical, 65%) e Tipo AB (misto) (25%). Com relação ao grau de invasão, agrupam-se em não-invasivos/encapsulados, (Tipos A e AB) (cerca de 2/3 dos casos) e invasivos (Tipo B). O estadiamento quanto à extensão local (I-IV) feito pelo método Masaoka- Koga (tabela 1).

 

Fonte: Kim DJ, Yang WI, Choi SS et-al. Prognostic and clinical relevance of the Word Health Organization schema for the classification of thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 108 patients and literature review.

 

Os exames de imagem têm grande valor na avaliação de massas mediastinais, por definirem a extensão e o comprometimento de outras estruturas, além de sugerirem diagnósticos diferenciais.

A radiografia simples de tórax é utilizada como estudo inicial na avaliação do paciente com sintomatologia inespecífica.Frequentemente revelam massa retroesternal situada no mediastino anterior, na junção entre o coração, a aorta ascendente e os vasos supra-aórticos, de morfologia esférica ou ovoide, contornos lisos ou lobulados, que pode projetar-se uni ou bilateralmente, com dimensões variadas.

A TC de tórax é um método superior às radiografias convencionais e evidencia a massa mediastinal com coeficientes de atenuação de partes moles, eventualmente heterogênea, dependendo da presença de áreas de necrose ou de sangramento.

A RM é o método de escolha para melhor caracterizar os tumores tímicos, que, de uma maneira geral, apresentam sinais intermediários em T1 e quase sempre isointensos ou discretamente hiperintensos em T2. O método é útil para definir se o tumor apresenta componente cístico ou áreas de hemorragia, manifestadas como foco de hipersinal em T1, importantes para definição de condutas dos casos.

Ressecção total seguida por radioterapia é o tratamento de escolha para todos os timomas, exceto tumores em estágios iniciais, que podem ser tratados somente com cirurgia. A neoplasia é radiossensível, sendo a radioterapia frequentemente usada, mesmo que controversa em certas publicações específicas A quimioterapia foi recentemente relacionada à melhora do resultado em casos de lesões invasivas ou recorrentes. O prognóstico está intimamente ligado à condição subjacente e depende do tipo de tumor, bem como de seu estadiamento ao diagnóstico.

Aspectos relevantes 

  • - Na maioria dos casos, o timoma é assintomático; os sintomas, quando presentes são inespecíficos.

  • - A principal síndrome paraneoplásica associada é a miastenia gravis.

  • - A maioria dos diagnósticos é incidental por meio de exames de imagem, que mostram massa mediastinal anterior.

  • - Radiografias simples de tórax podem sugerir timoma, mas a RM de tórax é, atualmente, o método de escolha para o diagnóstico e estadiamento completo.

  • - Nos casos onde o tumor é bem localizado e restrito, o tratamento principal é cirúrgico, podendo a radioterapia adjuvante ser utilizada, na maioria dos casos.

Referências

- Juanpere S et al. A diagnostic approach to the mediastinal masses. Insights Imaging (2013) 4:29–52

  • - C. Isabela S. Silva; Nestor L. Müller. Tórax - Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2a tiragem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012

  • - Kim DJ, Yang WI, Choi SS et-al. Prognostic and clinical relevance of the World Health Organization schema for the classification of thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 108 patients and literature review. Chest. 2005;127 (3): 755-61.

  • - Avedis Meneshian, MD Giuseppe Giaccone, MD, PhD Kenneth R Olivier, MD. Clinical presentation and management of thymoma and thymic carcinoma. UpToDate [internet] 2016 [acesso em Mai2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-management-of-thymoma-and-thymic-carcinoma

  • - Mark F Berry, MD. Evaluation of mediastinal masses. UpToDate [internet] 2016 [acesso em Abr2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-mediastinal-masses

  • - Neda Kalhor, MD and Cesar A. Moran, MD. Thymoma: Current Concepts - Review Article. Oncology Journal, Lung Cancer, October 23, 2012. Disponível em: http://www.cancernetwork.com/oncology-journal/thymoma-current-concepts

Responsáveis

Giovanna Vieira Moreira, acadêmica do 9° período de Medicina da UFMG

E-mail: giovieiramoreira[arroba]gmail.com

 

Laio Bastos de Paiva Raspante, acadêmico do 9° período de Medicina da UFMG

E-mail: laioopaiva[arroba]gmail.com

 

Cairo Mendes, acadêmico do 12° período de Medicina da UFMG

E-mail: cairoamjr[arroba]gmail.com

Orientadores 

Dr. Daniel Oliveira Bonomi - Médico Cirurgião Torácico do Hospital das Clínicas - UFMG, Instituto Mário Penna, Hospital Mater Dei e Hospital Municipal de Contagem.

E-mail: danielbonomi[arroba]hotmail.com

Revisores

Fernanda Padilha, Fellype Borges, Daniela Braga, Dr. Eduarley Ayran Morais (Radiologista - Hospital Madre Tereza) e Profa. Viviane Parisotto.

Agradecimentos

Ao Professor Reginaldo Figueiredo, pelo auxílio, conhecimento compartilhado, disponibilidade e grande gentileza.

À Professora Eliane Mancuzo, pelos contatos concedidos, pela oportunidade do caso em questão e pela gentileza em suas contribuições. 

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail