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Caso 236

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MCS, 67 anos, sexo feminino, aposentada, comparece ao serviço de ortopedia queixando dor em joelhos, bilateralmente, com evolução gradativa há oito anos. Relata piora da dor ao fim do dia e persistência mesmo em repouso. Em uso de analgésicos com pouca melhora. Refere ainda episódios de aumento de volume do joelho esquerdo. Após o exame clínico e a análise das radiografias solicitadas (imagem) foi feito o diagnóstico de gonartrose bilateral.

Considerando a alteração radiológica e sua etiologia na gonartrose, qual das opções abaixo está incorreta?

a) Osteófito – Como tentativa de aumentar a área de distribuição de carga

25%

b) Cisto Subcondral – Devido a microfratruras com penetração de líquido sinovial

25%

c) Esclerose subcondral – Que representa a perda de massa óssea

25%

d) Diminuição do espaço articular - Por perda de massa cartilaginosa

25%
   

Análise das Imagens

Observação: As seguintes alterações estão presentes em todas as imagens, mas foram destacadas separadamente para melhor demonstração.

Imagem 1: destacada em vermelho a redução do espaço articular.

 

Imagem 2: destacada em azul a presença de cisto subcondral

 

Imagem 3: destacada em amarelo a presença de osteófitos

 

Imagem 4: destacada em verde a presença de esclerose subcondral.

Diagnóstico

A radiografia simples, no quadro de gonartrose, é solicitada nas incidências anteroposterior, com apoio monopodálico, perfil e Rosenberg (em que há 45º de flexão do joelho, com os raios em sentido posteroanterior e inclinação de 10º). As alterações radiográficas são muito comuns de serem visualizadas desde o início do quadro de gonartrose. Com a evolução do processo inflamatório-degenerativo, gradativamente surgem novas alterações e estas vão se tornando mais grosseiras. Os achados mais comuns são: a diminuição do espaço articular, que corresponde à perda de massa cartilaginosa; a esclerose subcondral, que ocorre devido a uma reação do organismo na tentativa de impedir a progressão do desgaste ósseo, não representando a perda óssea em si; os cistos subcondrais, que por sua vez, são formados pelo acúmulo de líquido sinovial em regiões de microfraturas; os osteófitos que surgem devido ao processo de ossificação na tentativa de aumentar a área de distribuição de carga. Outras alterações possivelmente presentes são a presença de corpos livres, como resultado de desprendimento de massa óssea ou cartilaginosa e as modifcações do eixo, secundárias às deformidades ósseas.

Discussão do caso

A osteoartrite (ou artrose) é a doença degenerativa articular mais prevalente e uma das condições mais incapacitantes para a população. É caracterizada por um processo inflamatório e degenerativo da cartilagem das articulações, devido a um desequilíbrio entre os processos anabólicos e catabólicos, que culmina no comprometimento e na deformação óssea, causando insuficiência funcional da articulação. A gonartrose é a osteoartrite que acomete o joelho. Basicamente, é a perda da homeostasia da unidade funcional menisco-cartilagem-osso subcondral. A prevalência dessa condição em pacientes acima de 65 anos é de 60% em homens e de 75% em mulheres.

Existem dois tipos básicos de artrose: a artrose primária, sem etiologia aparente e a artrose secundária, na qual há uma alteração de base responsável pelo seu aparecimento. As condições mais comuns que promovem artrose secundária são: patologias inflamatórias, lesões meniscoligamentares, fraturas e infecções.

A história clínica da gonartrose é o protótipo de osteoartrite. O paciente evolui ao longo de anos com dor de caráter mecânico que apresenta períodos de exacerbação com aumento da intensidade da dor, derrame articular, diminuição da amplitude de movimento articular e crepitação articular. Nos quadros mais avançados a dor torna-se presente mesmo no repouso.

O diagnóstico da gonartrose é realizado com base no binômio exame clínico-imagem. Quanto ao exame clínico, leva-se em consideração a anamnese e o exame físico. Na maioria dos casos a realização de uma radiografia simples da articulação acometida é suficiente para o diagnóstico. Para diagnóstico diferencial de causas secundárias são necessários outros métodos como: tomografia computadorizada, cintilografia óssea e ressonância magnética. A radiografia simples deve ser solicitada nas incidências anteroposterior, com apoio monopodálico, perfil e Rosenberg (em que há 45º de flexão do joelho). O exame de imagem habitualmente mostra-se alterado, e os achados mais comuns são: diminuição do espaço articular, que corresponde à perda da massa cartilaginosa; esclerose subcondral, devido a uma reação do organismo para impedir a progressão do desgaste ósseo; cistos subcondrais, formados pelo acúmulo de líquido sinovial em microfraturas; e osteófitos, como processo de ossificação para tentar aumentar a área de distribuição de carga.

Classifica-se radiologicamente a gonartrose (utilizando o sistema de classificação de Ahlback que estratifica a severidade da osteoartrite do joelho utilizando as incidências em AP, com apoio, e perfil a 30º de flexão) em grau: I) diminuição do espaço articular; II) obliteração do espaço articular; III) contato ósseo menor que 5mm; IV) contato ósseo entre 5 e 10 mm ou presença de osteófito posterior.

O tratamento da artrose inicialmente é conservador, com perda de peso corporal, reabilitação funcional e uso de medicamentos analgésicos e “condroprotetores”. Em caso de falha terapêutica, está indicada a opção cirúrgica. Para tal, deve-se considerar a idade do paciente, a demanda física, a expectativa com os resultados do tratamento, o tipo de artrose, o peso corporal e a evolução da doença. De modo geral, pode ser realizado artroscopia, osteotomia e artroplastia de joelho parcial ou total.

Aspectos relevantes

- A osteoartrite é uma doença articular degenerativa de elevada morbidade e impacto na saúde pública;

  • - É uma condição insidiosa, progressiva e com potencial de incapacitação funcional;

  • - Existem dois tipos básicos de artrose: a primária ou idiopática e a secundária, na qual há um fator predisponente;

  • - A radiografia simples da articulação é suficiente para visualizar as consequências do processo inflamatório-degenerativo e sugerir o diagnóstico;

  • - As alterações radiográficas mais comuns são: a redução do espaço articular, a presença de osteófitos, os cistos e a esclerose subcondrais.

  • - O tratramento a principio é conservador, com redução de peso corporal, reabilitação funcional e analgesia. Pode ser empregado condroprotetores com a intenção de retardar o processo degenerativo;

  • - A opção cirúrgica é aventada após falha da terapia conservadora.

Referências

  • - AHLBACK, S. Osteoarthosis of the knee: a radiographic investigation, Acta Radiol Diagn (Stockh). 1968:Suppl 277:7-72.

  • - CAMANHO, G. I. Osteoartrose do joelho. In: HERNANDEZ, A. J. Ortopedia do adulto, 2004

  • - HEBERT, S. Ortopedia e traumatologia - Princípios e práticas, 2009.

Responsável

Rafael Waldolato Silva, acadêmico do 12º período de Medicina da UFMG

Email: rwaldolato[arroba]hotmail.com

Orientador

Gustavo Waldolato Silva, HUCM.

Email: gwaldolato[arroba]hotmail.com

Revisores

Fellype Borges, Fernanda Padilha, Cairo Mendes, Mateus Silva e Profª Viviane Parisotto

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