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Caso 235

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Paciente do sexo feminino, 29 anos, admitida em serviço de emergência devido a dispneia de início há uma semana, progressiva e agravada pelo decúbito, além de tosse seca persistente e febre baixa esporádica. Previamente hígida. Ao exame: PA 124x84mmHg, FC 124bpm, FR 36irpm, SatO2 92% (oxigênio em cateter nasal a 3L/min), TAX 36,7°C. Consciente, hipocorada, hidratada, acianótica. Ausculta cardíaca com ritmo regular, sem bulhas acessórias ou sopros. Ausculta respiratória com crepitações finas teleinspiratórias até o terço médio do tórax bilateralmente.

Considerando a história clínica e a radiografia apresentada, qual dentre os diagnósticos diferenciais é o menos provável?

a) Síndrome do desconforto respiratório agudo por H1N1

25%

b) Edema pulmonar não cardiogênico associado a dengue hemorrágica

25%

c) Tuberculose miliar associada ao HIV

25%

d) Neoplasia pulmonar primária

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: A radiografia de tórax evidencia opacidade difusa de aspecto algodonoso, mais importante nos 2/3 inferiores, acometendo ambos os pulmões.

Diagnóstico

O achado radiológico de opacidade difusa de aspecto algodonoso bilateral não é específico de nenhum dos diagnósticos apresentados e, isoladamente, é incapaz de definir a etiologia da insuficiência respiratória (IRp) apresentada pela paciente. Dessa forma, devemos considerar a história e os dados epidemiológicos para conduzirmos o raciocínio clínico.

As neoplasias pulmonares primárias podem ser divididas em carcinomas de não-pequenas células e carcinoma de pequenas células, que correspondem a 85% e 15% dos casos, respectivamente. Acometem principalmente homens, tabagistas, entre 50 e 70 anos. A apresentação clínica é insidiosa e os sintomas manifestam-se principalmente quando a doença encontra-se avançada. Os achados radiológicos são diversos e inespecíficos. No caso em questão, a paciente é jovem, o quadro respiratório é de apresentação aguda e não relato comorbidades ou tabagismo, o que torna esse diagnóstico o menos provável.

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é caracterizada por injúria inflamatória das paredes alveolares, o que provoca edema exsudativo, formação de membrana hialina e colapso alveolar. Esta complicação pode estar associada à infecção pelo vírus H1N1, principalmente em crianças, idosos, imunossuprimidos. Diante de um quadro respiratório e febril agudo, com achado radiográfico compatível com SDRA, é importante considerar este diagnóstico no contexto epidemiológico de surto por infecção pelo H1N1.

O edema pulmonar (EP) caracteriza-se pelo acúmulo de líquido e de proteínas no interstício e nos espaços alveolares e pode ser classificado em cardiogênico e não cardiogênico, de acordo com a sua fisiopatologia e de importância para o manejo clínico. Em um contexto epidêmico de dengue, é preciso considerar este diagnóstico diferencial para a abordagem de pacientes com EP sem evidências de cardiopatias, associado a quadro febril, devido à grave disfunção endotelial presente nos casos de dengue hemorrágica.

A tuberculose miliar é causada pela disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis, a partir de infecção pulmonar, normalmente devido à imunossupressão, o que torna mandatória a investigação de infecção pelo HIV. O achado radiológico evidencia lesões micronodulares disseminadas pelos pulmões. Desta forma, pela condição endêmica de tuberculose e pelo crescente número de infecções pelo HIV, deve-se considerar este diagnóstico diferencial.

Discussão do caso

A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma síndrome definida como disfunção respiratória grave, que resulta em alterações na oxigenação ou na ventilação (eliminação de CO2) e ameaça a função de órgãos vitais. Tendo como base a gasometria arterial, pode ser classificada como insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I), que apresenta pressão parcial sanguínea de oxigênio (pO2) menor ou igual a 50 a 60mmHg, e também, como insuficiência respiratória hipercápnica (tipo II), cuja pressão parcial sanguínea de gás carbônico (pCO2) é maior ou igual a 45 a 50 mmHg, sendo que as duas condições podem coexistir.

Os principais mecanismos fisiopatológicos associados à IRpA hipoxêmica são: diminuição da pO2 inspirada, hipoventilação, comprometimento da difusão gasosa e distúrbio ventilação-perfusão (V/Q) tipo “espaço morto” ou “shunt”. Já em relação à IRpA hipercápnica, os principais mecanismos fisiopatológicos associados são: hipoventilação (diminuição do drive respiratório, doenças neuromusculares, defeitos da mecânica torácica), distúrbio ventilação-perfusão (V/Q) tipo “espaço morto”, e aumento da produção de CO2 por condições patológicas. Abaixo, estão listados causas de IRpA de acordo com o mecanismo fisiopatológico envolvido.

 

Adaptado de: MARTINS Erlon Saraiva, et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 8 ed. revisada e atualizada. Barueri, SP: Manole, 2013.

 

O quadro clínico da IRpA compreende as manifestações da doença de base e as manifestações de hipoxemia (taquicardia, arritmias, taquipneia, dispneia, sinais de esforço respiratório como batimento de aleta nasal, tiragens intercostal, subesternal e de fúrcula, além de agitação e confusão mental, convulsões, cianose central) e de hipercapnia (sonolência, letargia, coma).

A confirmação da IRpA é feita pela interpretação da gasometria arterial. Devem-se realizar, ainda, exames complementares para investigação da etiologia, sendo as causas cardíacas e pulmonares as mais frequentes. Em alguns casos, a doença de base fica evidente na avaliação inicial. No pronto atendimento, a radiografia de tórax é essencial para o diagnóstico diferencial e para avaliar possíveis complicações. Posteriormente, de acordo com as principais hipóteses diagnósticas, podem ser solicitados exames adicionais como ecocardiograma e tomografia computadorizada.

O tratamento da IRpA baseia-se no tratamento da doença de base e no suporte da função pulmonar comprometida: ventilação e troca gasosa. Em termos gerais, os distúrbios da troca gasosa são tratados com aumento da fração inspirada de oxigênio por meio da oxigenoterapia, enquanto que distúrbios ventilatórios são abordados por suporte ventilatório não invasivo ou invasivo.

 

 

 

Figura 1: Algoritmo de abordagem inicial do paciente com dispneia ou taquipneia. Retirado de MARTINS Erlon Saraiva, et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 8 ed. revisada e atualizada. Barueri, SP: Manole, 2013.

Aspectos relevantes

- A IrpA é suspeitada por sinais de desconforto respiratório e confirmado pela gasometria arterial.

- O objetivo inicial é corrigir rapidamente alterações agudas das trocas gasosas.

- A reversão da IrpA depende do reconhecimento e correção da sua causa de base.

- Uma vez obtida a estabilização clínica, a anamnese e o exame físico completos, além de exames complementares, auxiliarão no diagnóstico da doença de base.

- Gasometria arterial e radiografia de tórax são indispensáveis e em muitos casos suficientes para apontar o diagnóstico correto, mas em outros casos, outros exames podem ser necessários.

- O tratamento específico varia bastante conforme a etiologia.

Referências

  • - AHMED Azeemuddin, Graber Mark A. Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency room. Uptodate. Acesso em 28 de abril de 2016. Disponível em: www.uptodate.com/

  • - GIVERTZ Michael M. Noncardiogenic pulmonary edema. Uptodate. Acesso em 05 de maio de 2016. Disponível em: www.uptodate.com/

  • - HANSEN-FLASCHEN John, SIEGEL Mark D. Acute respiratory distress syndrome: clinical features and diagnosis in adults. Uptodate. Acesso em: 05 de maio de 2016. Disponível em: www.uptodate.com/

  • - MARTINS Erlon Saraiva, et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 8 ed. revisada e atualisada. Barueri, SP: Manole, 2013.

  • - SCHWARZ Marvin I. The diffuse alveolar hemorrhage syndromes. Uptodate. Acesso em 05 de maio de 2016. Disponível em: www.uptodate.com/

  • - SIEGEL Mark D. Acute respiratory distress syndrome: epidemiology, pathophysiology, pathology, and etiology in adults. Uptodate. Acesso em 28 de abril de 2016. Disponível em: www.uptodate.com/

Responsáveis

Bárbara Cecília Borges Moreira, acadêmica 12º período de medicina da UFMG. E-mail: barbaracbm[arroba]msn.com.br

 

Bárbara de Queiroz e Bragaglia, acadêmica 12º período de medicina da UFMG. E-mail: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com

Orientador

Milena Marcolino, professora do Departamento de Clínica Médica da UFMG. E-mail: milenamarc[arroba]hotmail.com

Revisores

Daniela Braga, Fellype Borges, Fernanda Padilha, Fabio M. Satake, Cairo Mendes e Profª. Viviane Parisotto.

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