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Caso 234

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Paciente do sexo masculino, 56 anos, foi atendido em Serviço de Urgência queixando-se de dor torácica de início súbito, de forte intensidade, ventilatório-dependente, que irradia para o abdome. Relata possuir hipertensão arterial sistêmica, de longa data, adequadamente controlada com uso de betabloquador. Ao exame físico: fácies de dor, levemente hipocorado e sudorético, sem alterações dos sistemas cardiovascular, digestivo e respiratório. PA: 155/94 mmHg; FC: 88 bpm; FR: 22irpm; SatO2: 96% em ar ambiente. Foi solicitada angiotomografia da aorta torácica e abdominal para esclarecimento diagnóstico.

Após análise dos dados clínicos e das imagens da angiotomografia do paciente, qual o diagnóstico mais provável?

a) Isquemia mesentérica aguda

25%

b) Síndrome coronariana aguda

25%

c) Dissecção aórtica aguda

25%

d) Tromboembolismo pulmonar

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Corte axial, nível artérias pulmonares. Presença de “flap” da camada íntima da parede da aorta descendente (seta), com  meio de contraste preenchendo falso lúmen do vaso, caracterizando e localizando a dissecção aórtica.

 

 

Imagem 2: Reconstrução  coronal da angiotomografia da aorta. Dissecção intimal estendendo-se caudalmente à aorta abdominal (em vermelho), até proximo à emergência das artérias renais. Presença de componente trombótico na porção horizontal do arco aórtico.

 

Imagem 3: Reconstrução  sagital da angiotomografia da aorta. Dissecção intimal estendendo-se caudalmente à aorta abdominal (em vermelho), até proximo à emergência das artérias renais. Presença de componente trombótico na porção horizontal do arco aórtico (em verde).

 

Diagnóstico

A dissecção aórtica aguda é uma emergência clínico-cirúrgica que se apresenta, em 90% dos casos, como dor torácica intensa que irradia para o dorso e/ou abdome, seguindo o trajeto da dissecção. Seu diagnóstico é confirmado com exames de imagem, como ressonância magnética (RM), ecocardiograma (sobretudo transesofágico), angiografia convencional (vide caso 104) ou angiotomografia, método mais utilizado, com sensibilidade de 90-100% e especificidade de 87%.

A isquemia mesentérica aguda apresenta-se como dor abdominal intensa, caracteristicamente desproporcional aos achados do exame físico.  Na angiotomografia, podem ser evidenciados edema ou hemorragia de paredes intestinais, pneumatose, liquido livre ou pneumoperitônio, aeroportograma, assim como limitação ao fluxo de meio de contraste no ponto de obstrução arterial ou venosa responsável pelo quadro. O exame mais acurado para seu diagnóstico é a angiografia convencional, que em alguns casos pode ser terapêutica, através da intervenção hemodinâmica. A angiografia por RM tem mostrado correlação acurada com a angiografia, podendo demonstrar e diferenciar fluxo sanguíneo e trombo intravascular.

A síndrome coronariana aguda (SCA) é o  principal diagnóstico diferencial de dor torácica. A característica da dor, a alteração do ECG e dos níveis de troponina e, eventualmente, a cineangiocoronariografia com angioplastia de resgate tem papel diagnóstico e terapêutico (veja mais no caso 71). Métodos de imagem como a cintilografia de perfusão miocárdica e a angiotomografia coronariana em pacientes com valor preditivo positivo pré-teste intermediário são indicados de acordo com as mais recentes diretrizes brasileiras de cardiologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

O tromboembolismo pulmonar(TEP) apresenta manifestações inespecíficas e com gravidade proporcional à extensão do leito vascular acometido, podendo ser assintomático, ou ocasionar dispneia, taquipneia, taquicardia, dor torácica ventilatório-dependente, hemoptise, hipoxemia, choque obstrutivo e até mesmo morte súbita. A angiotomografia revelará a localização dos trombos na vasculatura pulmonar (vide caso 165). 

 

Discussão do caso

A incidência de dissecção da aorta na população é estimada em 2,6-3,5/100.000 pessoas por ano. Acomete principalmente  homens (2:1), entre 60 e 80 anos, e tem a hipertensão arterial sistêmica como principal fator predisponente. Apesar dos avanços propedêuticos e terapêuticos, a mortalidade permanece alta (entre 25-30%) e persiste o atraso no diagnóstico.

A fisiopatologia da dissecção não traumática da aorta envolve a separação das camadas íntima e média da artéria pelo sangue com a formação de um “flap” (aba livre da parede dissecada que separa os lumes falso e verdadeiro). Aparentemente, a camada média sofre um processo degenerativo ou necrótico prévio  a partir do qual a corrente sanguínea penetra, disseca a parede e cria um falso lúmen. O processo pode progredir tanto distal quanto retrogradamente em relação ao ponto inicial de dissecção. Devido esta característica de progressão da lesão, o comprometimento da aorta ascendente é crítico, pois pode haver extensão  da dissecção e conseqüente obstrução de óstio de uma artéria coronariana ou carotideana, ruptura da porção intrapericárdica, com tamponamento cardíaco ou comprometimento  da válvula  aórtica.

A dissecção aórtica é classificada de acordo com o tempo de evolução, sendo considerada aguda quando inferior a duas semanas e crônica a partir deste período. A classificação mais utilizada é a de Stanford, definida pelo envolvimento ou não da aorta ascendente como Stanford A ou B, respectivamente, sendo o primeiro duas vezes mais comum.

A abordagem terapêutica tem como fundamentos a analgesia, com opioides, se necessário, e controles pressórico e cronotrópico com uso de beta-bloqueadores, associado ou não ao uso de nitroprussiato sódico. A dissecação de aorta ascendente é sempre uma emergência cirúrgica.  O paciente em questão, portanto, foi manejado clinicamente. 

 

Aspectos relevantes

- A dissecção aórtica apresenta elevada taxa de mortalidade (25-30%).

- O principal fator de risco é a hipertensão arterial sistémica;

- A dissecção da aorta ascendente é uma emergência cirúrgica.

- A classificação de dissecção aórtica, baseia-se na localização da laceração primária e na extensão da dissecção: quando há envolvimento da aorta ascendente (Stanford A) ou quando acomete apenas a aorta descendente  (Stanford B).

- Pacientes hemodinamicamente estáveis devem submeter-se a exames de imagem, tendo a angiotomografia elevada acurácia.

- O tratamento clínico envolve analgesia, o uso de beta-bloqueadores e, de nitroprussiato de sódio, se necessário. 

 

Referências

- Manning WJ, Black III JH. Clinical features and diagnosis of acute aortic dissection. UpToDate [internet] 2016 [acesso em may 2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection.

- Lee SS, Park SH. Computed Tomography Evaluation of Gastrointestinal Bleeding and Acute Mesenteric Ischemia, Radiol Clin N Am 2013;51:29–43.

- McMahon MA, Squirrell CA. Multidetector CT of Aortic Dissection: A Pictorial Review   RadioGraphics Mar 2010;30:445–460.

- Henzler T, Barraza Jr. M, Nance Jr. JW., Costello P, Krissak R, Fink C,

Schoepf JU, CT imaging of acute pulmonary embolism, Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Jan/Feb 2011:5,3-11.

- Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection, Lancet, Feb 2015;385:800-11.

- Silva C, Müller N. Tórax. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011 (Colégio Brasileiro de Radiologia). 5:146-155. 

 

Responsáveis

Tatiana Roberta Bogutchi Sarubi, acadêmica do 8º período da Faculdade de Medicina da UFMG

Email: tatianabsarubi[arroba]gmail.com

 

Stephanie Farias Esteves, acadêmica do 7º período da FASEH.

Email: stephaniefarias91[arroba]Hotmail.com

 

Maria Luisa Moreira de Moura Lima, acadêmica do 7º período da Faculdade de Medicina da UFMG

Email: marialuisamoreira7[arroba]gmail.com

 

André Ribeiro Guimarães, acadêmico do 12º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com 

 

Orientador

Gabriel Assis Lopes do Carmo, Médico Cardiologista e Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Email: gabriel_carmo[arroba]yahoo.com.br 

 

Agradecimento

À professora Fabiana Paiva Martins, Médica Radiologista, Preceptora de Residência Médica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG. 

 

Revisores

Fábio M. Satake, Laio Bastos, Mateus S. Oliveira, Cairo Mendes, Profª. Viviane Parisotto e Prof. José Nelson M. Vieira.

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