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Caso 233

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Paciente do sexo feminino, 73 anos, hipertensa e portadora de osteoporose, em uso crônico de diversos medicamentos, os quais não sabe especificar. Apresenta quadro de dor inespecífica em coxa esquerda há 1 mês. Foi levada ao Pronto Atendimento após episódio de queda da própria altura, queixando-se de dor intensa em coxa e apresentando encurtamento e rotação lateral do membro inferior esquerdo. Realizada radiografia simples da região proximal do fêmur (imagem 1).

Baseando-se na história clínica e na imagem radiográfica apresentada, assinale a alternativa mais adequada quanto ao diagnóstico e ao seu fator de risco relacionado:

a) Fratura atípica do fêmur, com maior risco de ocorrer em usuários crônicos de bifosfonados.

25%

b) Fratura comum em pacientes idosos, devido à fragilidade da porção cortical do osso nesta faixa etária, agravada com o uso de Anlodipino.

25%

c) Fratura típica do fêmur, que ocorre com maior frequência em pacientes portadores de osteoporose.

25%

d) Fratura complexa, não apresentando relação com uso de medicamentos, apenas com o mecanismo de trauma.

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples do terço proximal do fêmur esquerdo, incidência anteroposterior, evidenciando fratura oblíqua (destaque em vermelho), espessamento cortical (destaque em amarelo) e espícula óssea medial junto ao fragmento ósseo distal (seta verde).

Diagnóstico

A fratura atípica do fêmur é caracterizada por ocorrência em região subtrocantérica da diáfise do osso, com traço simples, transverso ou oblíquo. Esse tipo de fratura pode ocorrer em pacientes que fazem uso de  bifosfonados de forma prolongada e, frequentemente, ocorre com trauma de baixa energia, como observado neste paciente. A tabela 1 mostra os critérios de classificação de uma fratura atípica do fêmur:

 

Tabela 1: Critérios de classificação de fraturas atípicas do fêmur. Fonte: OLIVEIRA, JP; CRUZ-FERREIRA, A; FAISCA, J. Fratura espontânea bilateral do fémur e ingestão crónica de bifosfonatos. Rev. Port. Ortop. Traum.,  Lisboa ,  v. 21, n. 4, p. 535-541,  dez.  2013.

O uso de bifosfonados causa espessamento cortical do osso, que pode ser observado em radiografias e seu uso está relacionado ao aumento da frequência de fraturas atípicas do fêmur. Não há evidências de que o uso de Anlodipino, um anti-hipertensivo bloqueador de canal de cálcio, favoreça a ocorrência de fraturas de fêmur.

Fraturas complexas são caracterizadas por apresentarem múltiplos fragmentos, bem diferentes da linha de fratura oblíqua evidenciada na radiografia da paciente. A fratura complexa normalmente ocorre em traumas de alta energia.

Discussão do caso

Os bifosfonados são os medicamentos mais comumente prescritos para o tratamento de osteoporose e sua utilização vem aumentando com o processo de envelhecimento da população. Seu mecanismo de ação está relacionado à supressão da reabsorção óssea, uma vez que o fármaco se liga aos cristais de hidroxiapatita, inibindo a atividade osteoclástica da superfície do osso. Apesar disso, a longo prazo, parece ocorrer um comprometimento do remodelamento ósseo, contribuindo também para a redução da atividade osteoblástica.

Os bifosfonados apresentam poucos efeitos colaterais, mas quando presentes, incluem: irritação gastro-esofágica, toxicidade renal, fibrilação atrial e osteonecrose da mandíbula assim como, o aumento de casos de fraturas atípicas de fêmur, após trauma de pequena intensidade.

As fraturas atípicas, decorrentes do uso crônico de bifosfonados, apresentam características peculiares, como um padrão transverso ou oblíquo curto, além de espícula cortical medial e espessamento cortical lateral, diferenciando-as das fraturas diafisárias e subtrocantéricas traumáticas mais comuns. A radiografia simples é suficiente para o diagnóstico. No entanto, a cintilografia óssea com 99mTc-MDP ou a ressonância magnética (RM) estão indicadas nos casos de dor inespecífica em pacientes utilizando bifosfonatos, pois esse pode ser o primeiro sintoma que antecede a ocorrência da fratura.

Alguns autores relatam que os bifosfonados podem retardar a consolidação óssea, sendo indicada a suspensão desse medicamento após a ocorrência de fratura. Doses diárias de cálcio (1 a 1,2 g/dia) e vitamina D (1000 UI/dia) também são recomendadas. O tratamento cirúrgico da fratura envolve a osteossíntese intra ou extramedular, exigindo a fixação com haste cefalomedular longa bloqueada (Imagem 2).

 

Imagem 2: Radiografia simples do terço proximal do fêmur esquerdo, incidências anteroposterior e perfil, período pós-operatório imediato, evidenciando haste cefalomedular bloqueada.

Apesar dos efeitos colaterais relatados, a literatura sugere que os benefícios referentes ao uso dos bifosfonados superam os riscos. Para cada 10.000 mulheres na pós-menopausa, não medicadas com bifosfonados, 300 fraturas são esperadas, dentre elas 1 a 3 atípicas. O uso desse medicamento  reduz o número absoluto de fraturas para 192 a cada 10.000 pacientes, porém as fraturas atípicas aumentam para 6.

Pode-se optar pela interrupção temporária do tratamento após 4 a 5 anos de uso contínuo. Um a dois anos de supressão do medicamento são suficientes para estimular a atividade osteoblástica e melhorar a remodelação óssea.

Aspectos relevantes

- O uso crônico (> 5 anos) de bifosfonados aumenta a ocorrência de fraturas atípicas do fêmur;

- A radiografia simples é suficiente para o diagnóstico de fratura atípica do fêmur;

- Cintilografia óssea 99mTc-MDP ou RM devem ser realizadas em caso de dor inespecífica na coxa em pacientes em uso crônico de bifosfonados;

- Em caso de fratura atípica do fêmur, o uso de bifosfonados deve ser suspenso e recomenda-se a suplementação diária de vitamina D e cálcio;

- O tratamento é cirúrgico, consistindo na fixação com haste cefalomedular longa bloqueada;

- Apesar dos efeitos colaterais relatados, estudos mostram que os benefícios do uso dos bifosfonados no tratamento da osteoporose superam os riscos.

Referências

- Isaacs JD, Shidiak L, Harris IA, Szomor ZL. Femoral Insufficiency Fractures Associated with ProlongedBisphosphonate Therapy. ClinOrthopRelat Res (2010) 468:3384–3392.

- Unnanuntana A, Saleh A, Mensah KA, Kleimeyer JP, Lane JM. Atypical Femoral Fractures: What Do We Know About Them?.J Bone Joint Surg Am. 2013;95:e8(1-13).

- Santana Junior EO, Lages MM, Pires RES,Giordano V – relato de caso.

- Y.H. Ng *, P.D. Gino, K. Lingaraj, S. Das De. Femoral shaft fractures in the elderly – Role of prior bisphosphonate therapy. Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 702–706.

- Erviti J, Alonso A, Oliva B, Gorricho J, López A, Timoner J, Huerta C, Gil M, Abajo F. Oral bisphosphonates are associated with increased risk of subtrochanteric and diaphyseal fractures in elderlywomen: a nested case–control study. BMJ Open 2013;3:e002091. doi:10.1136/bmjopen-2012-002091.

Responsável

Gustavo de Francisco Campos, médico generalista, graduado pela Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: fcamposgustavo[arroba]gmail.com

Orientador

Robinson Esteves Santos Pires, Professor do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: robinsonestevespires[arroba]gmail.com

Revisores

Ana Carina Nunes, Raíra Cezar, Luísa Bernardino, Cairo Mendes, Profa. Viviane Parisotto; Prof. José Nelson M. Vieira

Questão de prova

a)

25%

b)

25%

c)

25%

d)

25%

e)

25%
   

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