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Caso 232

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Paciente do sexo masculino, de 42 anos, é internado no Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC-UFMG devido a quadro de ascite volumosa, confusão mental e dispneia. Relato de hepatopatia crônica fibrosante desde os 18 anos de idade, sendo que dois de seus oito irmãos compartilham do diagnóstico. Ao exame físico, apresenta desorientação, emagrecimento importante, disartria, tremor de repouso nas mãos, “flapping”, presença de circulação colateral no abdômen e esforço respiratório, sem outras alterações. Nega outras comorbidades. Sorologia negativa para hepatites virais.

Considerando o quadro clínico e as alterações observadas na ressonância magnética (RM), a hipótese diagnóstica mais provável é:

a) Cirrose biliar primária

25%

b) Doença de Wilson

25%

c) Hemocromatose

25%

d) Deficiência de alfa-1-antitripsina

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 5:  RM do abdome, corte coronal, ponderada em T2, evidenciando fígado de dimensões reduzidas, contornos lobulados e bordas serrilhadas (em verde), caracterizando hepatopatia crônica fibrosante. Presença de esplenomegalia e ascite volumosa.

 

Imagem 6: RM do encéfalo, corte axial, 3D SWAN: núcleos rubros e pars reticulata da substância negra de intensidade habitual, hiperintensidade do tegmento e hipointensidade discreta dos colículos superiores, caracterizando o “sinal do panda gigante” (círculo amarelo). Área sugestiva de AVE prévio em região temporal esquerda, observando-se produtos da degradação de hemoglobina de permeio (em azul), traduzido pelo hipossinal nessa sequência de susceptibilidade magnética.

Imagem 7: RM do encéfalo, corte axial, sequência GRE T2, demonstrando os mesmos achados da imagem 6.

 

Imagem 8: RM do encéfalo, corte axial, ponderada em T2 FLAIR, evidenciando hiperintensidade de sinal putaminal bilateral (setas amarelas). Observa-se também acentuação dos sulcos intergirais, fissuras e cisternas encefálicas, sugerindo redução volumétrica encefálica.

Diagnóstico

Doença de Wilson: doença autossômica recessiva decorrente do  acúmulo de cobre em diversos órgãos, principalmente fígado, cérebro e córnea. Manifestações neurológicas, psiquiátricas e secundárias ao acometimento hepático são comuns. O “sinal do panda gigante” e o hipersinal do núcleo lentiforme na RM são achados clássicos dessa afecção. Os anéis de Kayser-Fleischer, as alterações dos níveis séricos de ceruloplasmina e dos níveis de cobre urinário constituem as bases do diagnóstico. No caso deste paciente, os achados de uma hepatopatia crônica com padrão autossômico recessivo, associados às alterações neurológicas clínicas e à RM, sugerem o diagnóstico.

Cirrose biliar primária: é uma colangiopatia autoimune obliterativa e progressiva, que acomete predominantemente mulheres entre os 40 e 60 anos. Cerca de 60% dos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico, podendo apresentar fadiga e prurido. Quando há relato de deficiência cognitiva, não são constatadas alterações em exames de imagem.

Hemocromatose: doença autossômica recessiva que cursa com deposição de ferro em órgãos como fígado, coração, pâncreas e hipófise. A tríade clássica da doença avançada constitui-se por cirrose, diabetes mellitus e pigmentação da pele (diabetes bronze). À ressonância magnética (RM), o fígado apresenta áreas de hipointensidade, não sendo descritas alterações que sugiram depósito de ferro em estruturas cerebrais.

Deficiência de alfa-1-antitripsina: doença autossômica codominante que cursa com graus variáveis de dano pulmonar (enfisema) e hepático (principalmente colestase neonatal e cirrose de desenvolvimento precoce), não sendo descritas manifestações neurológicas.

Discussão do caso

A Doença de Wilson (DW) ou degeneração hepatolenticular é  uma anormalidade genética de caráter autossômico recessivo, que provoca alterações no metabolismo do cobre, resultando em acúmulo do elemento em diversos órgãos, como fígado, cérebro e córnea. Resulta de um defeito do gene ATP7B, que prejudica tanto a incorporação do cobre à sua proteína transportadora, a ceruloplasmina, quanto o seu transporte do fígado para a bile, causando acúmulo hepático. Com isso, há  produção de radicais livres e lesão oxidativa de organelas, mecanismos responsáveis pela lesão hepatocitária. A associação do dano celular com o acúmulo hepático aumenta a liberação de cobre no sangue e, uma vez não estando limitado à ceruloplasmina, deposita-se em outros órgãos. Apresenta distribuição mundial e incidência de aproximadamente 1: 30000 nascimentos para a maioria das populações e manifesta-se usualmente entre 5 e os 35 anos de idade.

As manifestações clínicas que traduzem o acometimento hepático são:  insuficiência hepática aguda com anemia hemolítica Coombs-negativa, hepatite, esteatose, cirrose e anormalidades bioquímicas assintomáticas. Cursa também com alterações neurológicas como disartria (85-97% daqueles com acometimento neurológico), ataxia, distonia, parkinsonismo ou tremor (unilateral ou bilateral, contínuo ou intermitente). Os sintomas psiquiátricos descritos são humor deprimido, irritabilidade, alterações de personalidade, impulsividade e psicose. Os anéis de Kayser-Fleischer (KF) são anéis amarronzados ou cinza-esverdeados secundários ao depósito de cobre na membrana de Descemet e no estroma da córnea, os quais aparecem em mais de 90% dos pacientes com manifestações neurológicas e entre 50 a 60% daqueles que possuem manifestações hepáticas.

 

Imagem 9: Anel pigmentado na periferia corneana de um paciente com Doença de Wilson – Anel de Kayser-Fleischer. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492001000600018.

A DW deve ser considerada em pacientes com anormalidades hepáticas, neurológicas ou psiquiátricas inexplicáveis  ou com história familiar da doença.. Os anéis de Kayser-Fleischer , as alterações dos níveis séricos de ceruloplasmina e dos níveis de cobre urinário constituem as bases do diagnóstico (vide caso 27), no entanto, a biópsia hepática pode  ser necessária.

O tratamento é baseado em quelantes de cobre, destacando-se a penicilamina, o que melhora significativamente o prognóstico clínico.

Aspectos relevantes

- A DW tem caráter autossômico recessivo e  caracteriza-se pela alteração no transporte do cobre;

- Manifesta-se principalmente por alterações hepáticas, neurológicas e psiquiátricas, podendo haver combinação de sintomas;

- Manifestações mais comuns: hepatites aguda e crônica, cirrose, disartria, tremor, distonia, ataxia, humor deprimido, mudanças na personalidade, irritabilidade e presença do anel de Kayser-Fleischer;

- O diagnóstico ocorre, geralmente, entre 5 e 35 anos de idade;

- Pacientes com doença hepática não explicada devem ter seus níveis de ceruroplasmina sérica e cobre urinário dosados, além de serem submetidos ao exame com lâmpada de fenda e biomicroscopia;

- Se não tratada, a DW é fatal. O prognóstico é excelente para os pacientes que aderem ao tratamento.

Referências

  • - POUPON, R.; ANGULO, P.; TRAVIS, A. Clinical manifestations, diagnosis, and natural history of primary biliary cirrhosis.

  • - QUEIROZ-ANDRADE, M. et al:  MR Imaging Findings of Iron Overload. RadioGraphics, v. 29, n.6, out. 2009. Disponível em: http://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.296095511. Acesso em: 4 nov. 2015.

  • - KNIPE, H. et al:  Wilson Disease: CNS manifestations. Disponível em: http://radiopaedia.org/articles/wilson-disease-cns-manifestations. Acesso em: 4 nov. 2015.

  • - SCHILSKY, M. et al. Clinical manifestations, diagnosis, and natural history of Wilson disease. UpToDate 2015. [Acesso em novembro de 2015].

  • - CAMELIER, A. et al.Deficiência de alfa-1-atitripsina: diagnóstico e tratamento. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 34, n. 7, jul. 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132008000700012&script=sci_arttext. Acesso em 5 nov. 2015.

Responsáveis

Fernando de Carvalho Bottega, acadêmico do 10º período de medicina da UFMG.

E-mail: f.cbottega[arroba]hotmail.com

 

Gabriela Estevam Agostini, acadêmica do 10º período de medicina da UFMG.

E-mail: gabiagostini[arroba]hotmail.com

Orientador

Maria de Lourdes Ferrari - Professora do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG e Coordenadora do Ambulatório de Intestino do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC-UFMG

E-mail: lferrari[arroba]medicina.ufmg.br

 

André Volani Morganti – Médico Radiologista do HC-UFMG e do Hospital Felício Rocho.

Revisores

Fellype Borges, Daniele Araújo, Fabio M. Satake, Giovanna Vieira, Daniela Braga, André Guimarães, Cairo Mendes e Profa. Viviane Parisotto.

Commentics

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