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Caso 230

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VBRS, do sexo feminino, 52 anos, submetida à artroplastia total do joelho esquerdo há 3 anos. No pós-operatório precoce apresentou deiscência da ferida operatória tratada com curativos e antibioticoterapia oral. Evoluiu com dor em repouso refratária ao uso de oxicodona. Ao exame clínico, identificava-se dor à mobilização da articulação do joelho esquerdo, calor local e movimentação de 5-110° e marcha claudicante auxiliada por andador. Dosagem de proteína C reativa igual a 20mg/dL (VR< 10mg/dL), VHS e hemograma dentro dos valores de referência.

Com base nos dados clínicos e nos exames de imagem, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Dor femoropatelar

25%

b) Soltura séptica da prótese de joelho

25%

c) Instabilidade articular após artroplastia

25%

d) Dimensionamento inadequado dos componentes

25%
   

Análise das imagens

Imagem 5: Radiografia simples de joelho esquerdo nas incidência lateral (perfil) e anteroposterior (AP).

Observa-se linha de osteólise na periferia dos componentes femoral e tibial (destaque em amarelo) e adequado alinhamento e dimensionamento da prótese.

Imagem 6: Cintilografia óssea trifásica com 99mTc–MDP evidenciando hipercaptação anormal peri-prótese de joelho E, em grau moderado (destacado em laranja). 

 

Imagem 2: Cintilografia óssea trifásica com 99mTc- MDP – fase de fluxo.

Imagem 3: Cintilografia óssea trifásica com 99mTc- MDP – fase de “pool” sanguíneo, evidenciando fluxo sanguíneo simétrico e “pool” sanguíneo aumentado na projeção da articulação do joelho E.

Diagnóstico

A soltura de prótese ortopédica pode ser asséptica ou séptica. A soltura asséptica é caracteristicamente tardia e é resultado de falha biomecânica ou fadiga do implante. A soltura séptica é usualmente precoce.. A associação da dor, presença de sinais inflamatórios e história de deiscência reforçam a natureza infecciosa. A visualização, à radiografia simples, de linha contínua de radioluscência superior a 2mm ou de osteólise focal grave peri-protética estão comumente associada à soltura séptica (SS) ainda que inespecífica. A cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP evidencia  hiperfluxo, umento do “pool”sanguíneo e hipercaptação do material na região periprotética. A instabilidade articular é uma das causas mais comuns de dor TARDIA nas próteses de joelho. Geralmente a dor é desencadeada pela movimentação articular e pela sobrecarga de peso. O exame físico pode revelar desvio de eixo fêmoro-tibial além de mobilidade excessiva da prótese no plano coronal e no sagital. Hipótese descartada pelo estudo radiográfico que evidencia por apresentar adequada coesão entre os elementos protéticos.

O tamanho incorreto dos componentes pode causar dor precoce por compressão dos tecidos adjacentes ou por excesso de preenchimento do compartimento femoropatelar. As radiografias apresentadas evidenciam o adequado tamanho dos componentes da prótese óssea.

A dor femoropatelar causada pelo contato da superfície articular da patela com o componente femoral da prótese manifesta-se clinicamente ao subir e descer escadas. A paciente estudada não relatou dor com essas características. Não há consenso se a ATJ sem substituição patelar é, de fato, fator de risco para este tipo de dor. De qualquer forma, a radiografia exibe bom alinhamento patelar em relação às próteses e morfologia patelar anatômica.

Discussão do caso

A artroplastia total de joelho (ATJ) tem como objetivos aliviar a dor e melhorar a função da articulação embora 20% dos pacientes mantenham a queixa de dor no período pós-operatório.1A avaliação de pacientes portadores de prótese total de joelho dolorosa deve incluir exame clínico, investigação laboratorial (hemograma, proteína C reativa, hemossedimentação, hemocultura), exames de imagem e estudo microbiológico.

A soltura séptica é a principal causa de revisão de ATJ, acometendo de 3 a 20% dos pacientes. É secundária à infecção especialmente pelo Staphylococcus aureus da superfície da prótese por microrganismos, desta forma a sensibilidade do exame do líquido sinovial é baixa., exigindo  cultura de amostras de tecido periprotético para definição diagnóstica. Representa a 2ª causa de dor contínua após artroplastia total de joelho.

A radiografia simples é de fundamental importância na avaliação do joelho doloroso após ATJ. Permite avaliar a fixação, o alinhamento e a dimensão dos componentes protéticos. A visualização de linha contínua de radiolucência com espessura superior a 2mm ou osteólise focal peri-protética, após 1 ano da artroplastia, sugerem soltura da prótese. A persistência destas alterações radiológicas, após o terceiro ano de pós-operatório, associadas à elevação da proteína C reativa (ainda que discreta) e à história clínica de infecção superficial precoce corroboram o diagnóstico de SS.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são métodos capazes de identificar a soltura de mais precoce e com maior riqueza de detalhes.

No entanto, a diferenciação entre soltura séptica e asséptica de paciente com dor após ATJ que evidenciam sinais radiológicos de soltura dos componentes da prótese (como descrito acima) requer a realização da cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP. O método possui alta sensibilidade, porém baixa especificidade para diagnóstico de soltura séptica. A hipercaptação óssea peri-protética difusa é decorrente de remodelação óssea,  nos dois primeiros anos do pós-operatório de ATJ. No entanto, a hipercaptação óssea, anômala e localizada do 99mTc-MDP nas fases de fluxo, de “pool“ e nas imagens tardias é altamente sugestiva de soltura séptica (sensibilidade de 75%, especificidade de 55%, para SS de joelho e 81% e 78% para SS do quadril, respectivamente)². A cintilografia com citrato de 67Gálio  e sua comparação com a cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP, realizada imediatamente antes, é outro recurso disponível em nosso meio e que pode aumentar, ainda que discretamente, a acurácia do método, observando-se hipercaptação dos diferentes radiofármacos na projeção da mesma estrutura.

No caso apresentado, a cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP confirmou o diagnóstico de soltura séptica e auxiliou na programação do tratamento cirúrgico, optando-se pela revisão em dois tempos: retirada da prótese, colocação de espaçador de cimento com antibiótico e posterior reimplantação da prótese.

Aspectos relevantes

- Artroplastia total de joelho (ATJ) é o procedimento de escolha para tratamento de dor relacionada à osteoartrite refratária ao tratamento conservador;

- ATJ não consegue eliminar a dor em até 20% dos pacientes;

- A soltura séptica (SS) da prótese óssea é a principal causa de revisão da ATJ;

- A avaliação da dor pós ATJ inclui exame clínico, investigação laboratorial, exames de imagem e estudo microbiológico;

- A radiografia simples é método pouco específico para o diagnóstico de SS;

- A soltura de prótese articular se traduz radiograficamente por: linha contínua de radiolucência com espessura superior a 2mm ou por osteólise focal peri-protética;

- A cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP é um exame sensível (75%), porém de baixa especificidade (55%) para diagnóstico de SS de prótese de joelho podendo–se recorrer a análise comparativa com a cintilografia com 67Gálio-citrato.

- Alterações de captação difusas na cintilografia óssea são consideradas normais até 2 anos após o procedimento cirúrgico.

Responsáveis

Talita de Araújo Pereira, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: talitaap[arroba]live.com

 

Rafael Waldolato Silva, acadêmico do 12° período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail:rwaldolato[arroba]Hotmail.com

 

Marcelo Peixoto Sena Silveira, médico residente do terceiro ano em Ortopedia e Traumatologia – Hospital das Clínicas – UFMG

E-mail: marcelopssbr[arroba]hotmail.com

Orientador

 

Túlio Vinícius de Oliveira Campos, professor Assistente do Departamento de Aparelho Locomotor – Universidade Federal de Minas Gerais – Mestre em Medicina Molecular pela UFMG – Coordenador do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves.

E-mail: tuliovoc[arroba]gmail.com

Revisores

André Guimarães, Fernando Bottega, Gustavo Campos, Fellype Borges, Cairo Mendes, Lucas Müller.

Referências

- The Painful Total Knee Arthroplasty. Orthop Clin North Am, v. 47, n. 2, p. 317-26. doi: 10.1016/j.ocl.2015.09.008., Apr 2016. ISSN 1558-1373 (Electronic)

0030-5898 (Linking). 

- Prosthesis infection: diagnosis after total joint arthroplasty with three-phase bone scintigraphy. Ann Nucl Med, v. 28, n. 10, p. 994-1003. doi: 10.1007/s12149-014-0899-5. Epub 2014 Aug 29., Dec 2014. ISSN 1864-6433 (Electronic)

0914-7187 (Linking). 

- Prosthetic joint infections: radionuclide state-of-the-art imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging, v. 39, n. 5, p. 892-909. doi: 10.1007/s00259-012-2062-7. Epub 2012 Feb 24., May 2012. ISSN 1619-7089 (Electronic)

1619-7070 (Linking). 

 

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