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Caso 23

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Paciente do sexo feminino, 47 anos, residente em Belo Horizonte, início recente de ansiedade, irritação, náuseas, vômitos, dor abdominal associados a episódios intermitentes de hipertensão severa. Ao exame físico apresenta massa palpável no hipocôndrio esquerdo. Os exames laboratoriais mostram níveis normais de T4 e TSH e aumento da dosagem do ácido vanil mandélico urinário.

Considerando o quadro clínico e as imagens apresentadas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Tumor renal

25%

b) Feocromocitoma

25%

c) Neuroblastoma

25%

d) Câncer de ovário

25%
   

Análise da Imagem

Varredura de Corpo Inteiro com Metaiodobenzilguanidina marcada com Iodo 131 (MIBG-I131) mostra captação anômala, em intensidade acentuada, na projeção do hipocôndrio esquerdo, com aspecto heterogêneo, visualizando-se pequenas áreas centrais hipocaptantes, que podem representar necrose central e/ou coleções císticas. Não se observam outras áreas de acúmulo anômalo do material no restante do organismo.

Diagnóstico

Letra A: Tumor renal também conhecido como Hipernefroma ou Adenocarcinoma Renal. O tipo mais freqüente é o de células claras, sendo responsável por 85% dos tumores diagnosticados. Geralmente acomete indivíduos entre os 50 e 70 anos de idade, sendo duas vezes mais freqüente nos homens que nas mulheres. Aproximadamente 54% dos tumores renais diagnosticados hoje estão confinados ao rim, 20% são localmente avançados (acometendo gânglios regionais próximos ao rim) e 25% já apresentam metástases da doença, principalmente para os pulmões, fígado e ossos. Cerca de 6% a 10% dos pacientes apresentam dor no flanco, sangue na urina e massa abdominal palpável. No entanto, a forma mais freqüente de diagnóstico são os achados incidentais em exames de rotina como a ultra- sonografia do abdômen.

Letra B: Resposta correta. Episódios de ansiedade associado à diaforese e hipertensão de difícil controle ou episódica sugerem fortemente o diagnóstico de tumores produtores de catecolaminas. Dentre os exames de imagem para o diagnóstico do feocromocitoma está a Cintilografia com MIBG-I131.

Letra C: O neuroblastoma corresponde de 8 a 10% do total de casos de câncer infantil, sendo extremamente rara na idade adulta. A idade média de diagnóstico é de 2 anos e 90% são diagnosticados com idade menor de 5 anos. Costuma atingir mais meninos e raça branca. Algumas doenças genéticas favorecem seu aparecimento (neurofibromatose, doença de Hirschprung,etc). 70% dos neuroblastomas aparecem no abdome, 50% dos quais na glândula adrenal. Outros 20% aparecem no tórax. O tumor costuma se espalhar inicialmente por contiguidade e para linfonodos regionais. É freqüente, ainda, atingir a medula óssea, ossos e fígado. Mais raramente atinge cérebro e pulmões. Estes tumores podem secretar uma variedade de substâncias neurologicamente derivadas, incluindo as catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), ferritina e enolase neurônio específica (NSE). Para tumor localizado, a cirurgia é geralmente curativa. Mas a maioria dos casos já se apresenta mais avançada, aumentando os papéis da quimioterapia e radioterapia, com chance de tornar o tumor ressecável cirurgicamente. Os fatores que mais influenciam no diagnóstico são a idade e o estadiamento. Crianças menores de um ano têm melhor resposta que qualquer outra criança mais velha, mesmo apresentando estadiamento semelhante.

Letra D: O câncer de ovário, diagnosticado geralmente em mulheres com mais de 40 anos, é o câncer ginecológico mais difícil de ser detectado. Cresce discretamente e os sintomas são muitas vezes confundidos com simples dores abdominais, constipação (prisão de ventre), inchaço, náuseas, diarréia, diurese freqüente, ganho ou perda de peso súbito e hemorragia vaginal anormal. Isso faz com que o diagnóstico seja feito tardiamente. Fatores hormonais, ambientais e genéticos estão relacionados com o aparecimento do câncer de ovário. Marcadores tumorais seriam o CA 125, a Alfa-feto-proteina e o beta-HCG.

Discussão do Caso

Feocromocitomas representam uma causa incomum de hipertensão arterial, porém seu diagnóstico deve ser considerado em todos os pacientes que apresentem hipertensão intermitente, resistente, assim como sintomas ou sinais sugestivos.

São tumores das células cromafins do eixo simpático–adrenomedular, produtores de catecolaminas, que, em geral, desenvolvem grave hipertensão arterial sustentada ou paroxística. O pico de exacerbação clínica situa-se entre a terceira e a quarta décadas de vida, porém, em 10% dos casos, manifestam-se na infância, acometendo os dois sexos de igual forma.

Mais de 90% estão localizados nas adrenais e 98% ocorrem no abdome.  Feocromocitoma extra-adrenal se desenvolve nos paragânglios e é denominado paraganglioma, podendo ocorrer desde a base do crânio até a bexiga.

Cerca de 10% dos feocromocitomas estão associados a síndromes familiares neurocristopáticas: neoplasia endócrina múltipla 2A e 2B, doença de Von Hippel-Lindau, neurofibromatose esclerose tuberosa e síndrome de Sturge-Webber. A hipertensão arterial é a principal manifestação da doença e os clássicos paroxismos hipertensivos podem ser precipitados por exercícios, defecação, micção, indução anestésica.

Além da hipertensão arterial, os sintomas e sinais mais freqüentemente encontrados são: cefaléia (40% a 80%), sudorese (40% a 70%), palpitações e taquicardia (45% a 70%), hipotensão ortostática (50% a 70%), palidez (40% a 50%), ansiedade (35% a 40%), náuseas e vômitos (10% a 50%) e perda de peso (80%).

Os exames laboratoriais, na suspeita de feocromocitoma, procuram comprovar a hipersecreção de catecolaminas e devem preceder a propedêutica por imagens. A pesquisa deve ser iniciada pelas dosagens basais de catecolaminas e seus metabólitos na urina e no sangue. Os métodos disponíveis no nosso meio são: as dosagens de epinefrina, norepinefrina e dopamina urinárias e plasmáticas, metanefrinas e normetanefrinas urinárias e o ácido vanil mandélico urinário.

O diagnóstico por imagem é feito através de tomografia computadorizada (TC) das adrenais que detecta o tumor em 90% dos casos. Quando há suspeita de localização extra-adrenal do tumor ou quando a TC não visualiza alterações nas adrenais em paciente com forte suspeita clínica deve-se realizar a cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina que apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 99%.

O tratamento cirúrgico é a conduta terapêutica definitiva. Nos casos em que o tratamento cirúrgico curativo não é possível, o tratamento clínico pode reduzir o número de paroxismos e as lesões de órgãos-alvo com relativa melhora da expectativa de vida.

Sobre a técnica de imagem

Metaiodobenzilguanidina marcada com Iodo 131 ou Iodo 123 (MIBG–I131 ou MIBG-I123) é um análogo da norepinefrina, sendo transportada para o interior das células neuroendócrinas por transporte ativo através de receptores de epinefrina, ficando estocada nos grânulos neurosecretores, resultando numa concentração específica nas células alvo e os tecidos ao redor;

As indicações clínicas para o uso da Cintilografia com MIBG-I131 ou I123 são principalmente oncológicas:

1) Detecção, localização, estadiamento e seguimento de tumores neuroendócrinos e suas metástases, em particular: -Feocromocitomas -Neuroblastomas -Ganglioneuroblastomas -Ganglioneuromas -Paragangliomas -Tumor carcinóide -Carcinoma medular da tireóide

2) Avaliar a captação tumoral para planejamento de terapia com MIBG-I131.

3) Confirmar a presença de tumor de origem neuroendócrina suspeito.

É importante bloquear a tireóide antes da administração EV do radiofármaco, utilizando-se, geralmente, xarope de iodeto de potássio. Dentre os efeitos colaterais do uso da MIBG estão: taquicardia, vômitos, dor abdominal e estes efeitos são consideravelmente reduzidos com a administração EV lenta do material (por no mínimo 5 minutos).

Aspectos relevantes

- 90% dos feocromocitomas são localizados nas adrenais e 98% ocorrem no abdome;

- Cerca de 10% dos feocromocitomas estão associados a síndromes familiares: neoplasia endócrina múltipla 2A e 2B, doença de Von Hippel-Lindau, neurofibromatose, esclerose tuberosa e síndrome de Sturge-Webber;

- Além da hipertensão arterial, os sintomas e sinais mais freqüentemente encontrados são: cefaléia, sudorese, palpitações, hipotensão ortostática, palidez, ansiedade, náuseas e perda de peso;

- A avaliação diagnóstica funcional inclui dosagem de catecolaminas urinárias (total e frações): metanefrinas e ácido vanilmandélico;

- O diagnóstico por imagem é feito pela TC das adrenais. A cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina está indicada nas suspeitas de lesões extra-adrenais associadas;

Referências

1- Chen et al. The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors. Pancreas. Aug 2010;vol.39(6). p.705-706. 2- Joynt et al. Paragangliomas: Etiology, Presentation, and Management. Cardiology in Review. Aug2009; vol. 17(4). p. 159-164. Biersack HJ, Freeman LM. Clinical Nuclear Medicine. Springer: 2007. 3- Sharp PF, Gemmell HG, Murray AD. Practical Nuclear Medicina, 3ed. Springer: 2005. 4- Oliveira MC, Silva G, Machado R, Lima O, Ramires R, Marcelo, F. Paraganglioma Retro-Peritoneal: Um diagnóstico raro mas importante. Acta Urológica. 2009, vol.26(4). p. 47-53. 5- Xavier ACG, Faraco D, Machado TM, Cristófani LM, Filho VO. Neuroblastoma em adultos - Relato de caso.  Pediatria (São Paulo). 1998;20:406-411 6- Cavalcanti CE et al. Metástase craniocerebral de neuroblastoma. Arq Bras Neurocir. Dez 2006; 25(4): 179-182. 7- Diretriz para pesquisa de corpo inteiro com MIBG-131I e MIBG-123I Contribuição : Gláucia Oki Revisão : Bárbara Juarez Amorim Edição : Elba Cristina Sá de Camargo Etchebehere (SBBMN)

Responsável

Luiza de Araujo Porto - Acadêmica de medicina do 11º período da FM-UFMG. e-mail: luiza_porto[arroba]hotmail.com

Orientador

Sandra Monetti Dumont Sanches – Médica Nuclear – Professora auxiliar do Dep. de Propedêutica Complementar da FM. e-mail: dumont.sandra[arroba]hotmail.com

Commentics

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