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Caso 229

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Homem de 46 anos, de baixo nível socioeconômico, residente em área de alagamentos frequentes, compareceu ao Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC-UFMG com queixas dispépticas, febre baixa, perda ponderal involuntária de 13 kg e diarreia intermitente, sem elementos anormais nas fezes, há cinco meses. Relatava também poliartralgia migratória de aproximadamente cinco anos de duração. Seu irmão (gêmeo monozigótico) apresentava o mesmo quadro clínico. Foi solicitada a propedêutica complementar em anexo.

Considerando o quadro clínico-epidemiológico e os resultados da propedêutica apresentados, qual o diagnóstico correto?

a) Doença celíaca

25%

b) Doença de Crohn

25%

c) Doença de Whipple

25%

d) Tuberculose intestinal

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: visão endoscópica do início da segunda porção do duodeno apresentando áreas esbranquiçadas (destacadas em verde) entremeadas com mucosa de aspecto normal (em branco).

Imagem 2: visão endoscópica da segunda porção do duodeno mostrando extensas áreas esbranquiçadas. Esse aspecto sugere dilatação de vilosidades, acúmulo lipídico e ectasia dos vasos linfáticos. Há também espessamento das pregas duodenais e edema da mucosa causando redução na luz do órgão. Esses achados, apesar de bastante específicos para o diagnóstico de doença de Whipple, são pouco sensíveis, sendo observados em apenas 26% dos casos.

 

Imagem 3: corte histológico de mucosa duodenal mostrando alargamento importante das vilosidades devido a edema (destacado em azul) e presença de infiltrado histiocitário (parte desse destacado em vermelho), onde se observa o acúmulo de material PAS-positivo. Nota-se ainda, na lâmina própria, grandes espaços vazios (em verde), bem delimitados, cujo conteúdo límpido foi removido durante o processamento histológico.

 

Imagem 4: detalhe da lâmina anterior demonstrando a granulação PAS-positivos no interior dos macrófagos (alguns destacados em verde), que correspondem, nesse caso, à presença de bacilos viáveis da Tropheryma whipplei, a bactéria intracelular causadora da Doença de Whipple. 

Diagnósticos

A doença celíaca tem concordância de até 70% entre gêmeos e apresenta-se, muitas vezes, como diarreia crônica. Porém, quando presente, o acometimento articular é característico de artrites - não apenas artralgia - podendo ou não haver doença reumática concorrente. A febre não poderia ser explicada e os achados à endoscopia seriam como ilustrados na Figura 1.

 

Figura 1: segunda porção duodenal em portador de doença celíaca com característico padrão de redução e serrilhamento das pregas mucosas, além de fissuras mucosas com padrão em mosaico à endoscopia digestiva alta (EDA). Disponível em: Rosa MR et al. Correlation of endoscopic and histological features in adults with suspected celiac disease in a referral center of Minas Gerais, Brazil. Arq Gastroenterol 2014 Oct-Dec;51(4)290-6.

O acometimento do duodeno na doença de Crohn é infrequente, ocorrendo apenas em 4% dos casos, e seu aspecto endoscópico é semelhante àquele observado no íleo e cólon (vide Caso 183). O comprometimento do sistema locomotor ocorre em 20% dos casos, associando-se mais à espondillites, sacroileítes e/ou artropatias periféricas de padrão inflamatório.

A doença de Whipple é causada por uma bactéria, predominantemente encontrada em indivíduos com hábitos de higiene inadequados, que tenham contato com esgoto ou com portadores da mesma. A apresentação clássica é a tríade de poliartralgia/artrite migratórias de longa data, perda de peso e diarreia. Nesse caso, o aspecto à EDA foi fortemente sugestivo e o diagnóstico, concluído com biópsia e coloração pelo método PAS e ausência de BAAR.

A doença de Whipple tem características clínico-epidemiológicas semelhantes à tuberculose intestinal (TB). Entretanto, o comprometimento ostearticular nesta caracteriza-se por espondilodiscite (mal de Pott); monoartrite, com edema frio, em joelhos e quadril; poliartrite simétrica (doença de Poncet); e/ou osteomielite de foco único. O aspecto endoscópico da tuberculose intestinal também é diferente (Figura 2). Veja mais sobre TB intestinal no Caso 66.

 

Figura 2: o raro acometimento duodenal pela tuberculose pode ter duas formas de apresentação à EDA:  hipertrófica, menos comum (fotografia A) ou ulcerativa (fotografia B).

Disponíveis, respectivamente, em: Duodenal tuberculosis presenting as gastric outlet obstruction: A case report. World J Gastrointest Endosc. 2011 Jan 16;3(1):16-9 e Pratap A et al. Duodenal Tuberculosis. Gastrointest Endosc 2006 Oct;64(4)648-64.;Flores HB et al..

Discussão

A doença de Whipple (DW) é uma entidade rara, com incidência anual de 30 casos/ano no mundo e pouco mais de 1000 casos descritos até a década passada. Acomete mais homens, na proporção de 6:1, caucasianos, com média de idade de 50 anos, residentes de zona rural.

O agente etiológico é a bactéria comensal Tropheryma whipplei, um bacilo gram e PAS positivos. É encontrado na saliva e nas fezes de 2 a 11% da população geral e em até 37% dos contatos de portadores (como no caso apresentado). Porém, em indivíduos susceptíveis, parece ocasionar uma forma de imunossupressão celular, com resposta Th2, que permite a invasão sistêmica.

O quadro clássico da doença é a forma disseminada, como apresentada por nosso paciente, caracterizada por um quadro inicial isolado de poliartralgia migratória ou poliartrite migratória, soronegativa e não-erosiva de grandes e pequenas articulações (sobretudo membros inferiores), de longa evolução (até 7 anos). Em seguida, surgem as manifestações multissistêmicas. Ressalta-se que, sem o tratamento adequado, a doença progride e pode evoluir para o óbito. As frequências das manifestações na DW estão ilustradas na Tabela 1.

Manifestação

Frequência

Perda de peso

79 a 93%

Artralgia ou artrite

73 a 80%

Diarreia por má-absorção

72 a 81%

Linfadenopatia localizada ou generalizada

50 a 55%

Hiperpigmentação cutânea

40 a 45%

Febre

25 a 40%

Acometimento do SNC*

10 a 40%

Outros órgãos**

Indefinida

*Déficit cognitivo, alterações de comportamento ou do sono, depressão, ataxia, oftalmoplegia supranuclear, miorritmia óculomastigatória (distúrbio do movimento praticamente patognomônico da DW), dentre outros.

** Pode haver uveíte, endocardite, miocardite ou pericardite, derrame pleural, pneumonia e outros órgãos podem ser afetados em casos excepcionais.

Tabela 1: frequências das manifestações clínicas na doença de Whipple

Por outro lado, alguns indivíduos podem apresentar a forma crônica isolada da doença, em que a bactéria infecta um único órgão. Esses casos são desafios diagnósticos, mas vêm emergindo nas últimas décadas, sendo os mais descritos a encefalite e a endocardite.

O diagnóstico é feito por meio da biópsia de órgão(s) afetado(s) com coloração PAS. Em casos de dúvida, é possível utilizar técnicas mais sensíveis, como PCR e/ou imunohistoquímica, que, se positivas, confirmam o diagnóstico. O diagnóstico diferencial é extenso, incluindo as artropatias associadas a doença gastrointestinal, doenças reumatológicas, HIV, hipertireoidismo, infecção por fungos ou pelo complexo Mycobacterium avium, dentre outras.

O tratamento para a forma clássica é tradicionalmente feito com ceftriaxone por 2 semanas, seguido de Sulfametoxazol-trimetroprimpor 12 meses, como prescrito ao paciente deste caso, com ótima resposta. Há resposta em 7 a 21 dias, porém 17 a 35% dos casos recidivam em até 20 anos após a primeira manifestação.

Aspectos relevantes

Tropheryma whipplei é uma bactéria comensal, relativamente comum, capaz de causar uma doença rara em indivíduos susceptíveis;

- A doença de Whipple clássica consiste em uma forma de infecção disseminada e apresenta-se comumente pela tríade de poliartralgia, perda de peso e diarreia;

- Pode apresentar-se de forma crônica e isolada, afetando um único órgão, na forma de encefalite ou endocardite;

- O diagnóstico é feito pela biópsia de órgão afetado e coloração do material para PAS, podendo ser utilizado a PCR e/ou imunohistoquímica para confirmação ou em casos duvidosos;

- O tratamento é realizado com antibioticoterapia por longo prazo e as recaídas são frequentes sendo, por vezes, tardias, necessitando de seguimento adequado.

Referências

- Fenollar F, Lagier JC, Raoult D. Tropheryma whipplei and Whipple's disease.J Infect 2014 Aug;69(2):103-12.

- Apstein MD, Schneider T. Whipple's disease. UpToDate [internet] 2015 [acesso em Mar2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/whipples-disease

- Mönkemuller K, Fry Lc, von Armin U, Neumann H, Evert M, Malfertheiner P. Whipple’s disease: an endoscopic and histologic study. Digestion 2008;77(3-4)

- Günter U, Moos V, Offenmüller G, Oelkers G, Heise W, Moter A, Loddenkemper C, Schneider T. Gastrointestinal diagnosis of classical Whipple disease: clinical, endoscopic, and histopatologic features in 191 patients. Medicine (Baltimore) 2015 Apr;94(15):e714.

- Ferrari Mde L, Vilela EG, Faria LC, Couto CA, Salgado CJ, Leite VR, Brasileiro Filho G, Bambirra EA, Mendes CM, Carvalho Sde C, de Oliveira CA, da Cunha AS. Whipple’s disease. Report of five cases with different clinical features. Rev Inst Med Trop São Paulo 2001 Jan-Feb;43(1):45-50.

Responsável

André Ribeiro Guimarães, acadêmico do 12º período da FM-UFMG.

E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com

Orientador

Profa. Dra. Luciana Dias Moretzsohn, médica gastroenterologista e endoscopista, professora associada do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG.

E-mail:ludias18[arroba]gmail.com

Revisores

Bárbara Bragáglia, Débora Faria, Luísa Bernardino, Fellype Borges, Luanna Monteiro e Profa. Viviane Parisotto.

Agradecimentos

Aos médicos Ranieri L. A. Santos e Nathália da Silva Braga, residentes de endoscopia digestiva do HC-UFMG, pelas imagens cedidas.

Ao departamento de anatomia patológica do HC-UFMG pela ajuda com as imagens histológicas.

Questão de prova

a)

25%

b)

25%

c)

25%

d)

25%

e)

25%
   

Commentics

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