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Caso 228

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Mulher, 49 anos, tabagista, internada com quadro de desnutrição grave, febre baixa, distensão abdominal importante e alteração brusca do hábito intestinal, passando de diarréia para parada de eliminação de fezes há 8 dias, porém mantendo eliminação de flatos. Há seis meses, submeteu-se a colonoscopia, que revelou úlceras rasas com halo hiperemiado em íleo distal. O exame anatomopatológico evidenciou inflamação transmural, além de agregados linfóides na submucosa e na parte externa da muscular própria. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de abdome, que mostrou as seguintes imagens:

Considerando-se a história clínica, os achados da colonoscopia e da TC, qual é a complicação apresentada e a sua provável causa:

a) Obstrução intestinal por tuberculose intestinal

25%

b) Obstrução intestinal por hérnia umbilical encarcerada

25%

c) Semi-obstrução intestinal por doença de Crohn ileal

25%

d) Semi-obstrução por retocolite ulcerativa

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) de abdome em corte axial, mostrando alças de intestino delgado bastante distendidas, com a mucosa ligeiramente espessada, vilosidades preservadas (linha azul) e cólons ascendente e descendente (círculos verdes). A região assinalada em vermelho, tanto o quadrado quanto o círculo, evidencia segmento de íleo estenosado, mucosa espessada e lúmen bastante diminuído. Local provavelmente responsável pela semi-obstrução. Não se observa protrusão de alças intestinais além da parede abdominal, para se pensar em hérnia.

Diagnóstico

A distensão abdominal importante associada à parada de eliminação de fezes há 8 dias, com persistência da eliminação de flatos, caracteriza semi-obstrução intestinal, corroborada pela presença de estenose em região de alça de intestino delgado à TC (Imagem 1). A obstrução intestinal completa, por sua vez, não possibilitaria a eliminação de flatos. As causas mais comuns de obstrução ou de semi-obstrução intestinal em adultos são hérnias encarceradas, aderências, intussuscepção e vólvulos.

Diante de um paciente com sinais de obstrução intestinal associados a emagrecimento e a febre, deve-se considerar a hipótese de tuberculose intestinal. Esta acomete principalmente pacientes imunossuprimidos e sua ocorrência tem aumentado em associação à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). O diagnóstico é  confirmado pelo estudo histopatológico com demonstração de bacilos álcool-ácido resistentes, após ressecção videolaparoscópica ou  laparotômica, e o tratamento consiste em antibioticoterapia.  

A doença inflamatória intestinal (DII) caracteriza-se por processo inflamatório crônico, de etiologia multifatorial, que pode acometer somente o intestino grosso (retocolite ulcerativa - RCU) ou qualquer outra região do trato gastrointestinal (doença de Crohn- DC). A DC está mais associada a complicações, tais como: fistulização, abscessos e obstrução intestinal, devido ao seu caráter transmural. O diagnóstico é confirmado pelo exame histopatológico da biópsia realizada por colonoscopia.

Hérnia umbilical é uma protrusão de órgãos abdominais através do anel umbilical. No adulto, é frequentemente secundária ao aumento da pressão intra-abdominal. O encarceramento é um evento agudo, em que o órgão protruso não retorna à posição original, o que pode causar isquemia e até necrose de seus tecidos, resultando em dor intensa e abaulamento irredutível do saco herniário. Quando este contém alças intestinais, pode apresentar-se como um quadro de obstrução intestinal, visível à TC como protrusão de alças através de defeito da parede abdominal.

Discussão

         A doença inflamatória intestinal (DII) possui duas apresentações: doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU). A distinção entre ambas é difícil, devido a características clínicas e patológicas comuns. Os sinais e sintomas da DII decocorrem da inflamação intestinal crônica e de suas complicações, dependendo da forma de apresentação da doença, da extensão, do grau de atividade inflamatória e da localização. Apresenta curso clínico variável, marcado por períodos de remissão e de exacerbação da atividade inflamatória. Esta manifesta-se frequentemente por dor abdominal em cólica, associada a diarreia crônica , além de perda de peso e de febre baixa.

         A DC é caracterizada por acometimento inflamatório transmural do intestino, o que frequentemente resulta em fibrose, com consequente obstrução intestinal, e em erosão da mucosa, o que propicia a formação de fistulas e de abscessos. A distribuição saltatória (regiões lesadas intercaladas com segmentos não acometidos) explica a tendência à recorrência da lesão, pois, mesmo após ressecção cirúrgica de áreas acometidas, novas lesões podem surgir em outros segmentos. Assim, a ressecção cirúrgica é reservada apenas para tratamento das complicações.

         A lesão macroscópica mais precoce e característica da DC é a úlcera aftóide, circundada por halo eritematoso, que pode cicatrizar-se completamente ou aumentar de tamanho e coalescer, delimitando ilhas de mucosa com o aspecto de “pedras de calçamento” (veja Caso 183). As fissuras e as fístulas são características do tipo penetrante. Sua forma fibroestenosante caracteriza-se pela presença de estenoses resultantes de inflamação transmural, por fibrose da parede intestinal e por proliferação fibromuscular, podendo causar obstrução intestinal parcial e intermitente, ou total. A identificação da região estenosada é possível devido à dilatação à montante da região de oclusão, sendo facilmente visualizada em exames de imagem que evidenciam o trânsito intestinal e/ou em TC de abdome e de pelve.

         Microscopicamente, a diferenciação entre DC e RCU ocorre em razão das alterações na RCU  limitarem-se, em sua maior parte, à mucosa e à submucosa, enquanto na DC essas alterações ultrapassam a muscular própria e as fissuras podem atingir a serosa do órgão. Os granulomas são mais comuns na DC, bem como a subversão da arquitetura, propiciando displasia e câncer, nos casos de colite de longa evolução.

         A colonoscopia é o principal exame indicado na avaliação do paciente com suspeita de DII, permitindo o estudo da mucosa intestinal e a observação de lesões características e de mudanças no calibre das alças intestinais. Entretanto, não é capaz de evidenciar a extensão do acometimento transmural, intraperitoneal ou de complicações extra-intestinais. A TC é essencial  para descartar acometimento da parede intestinal, de anexos mesentéricos e de estruturas adjacentes. O reforço da parede intestinal, bem como seu espessamento em 1 a 2 cm (presente em até 83% dos pacientes com lesão em íleo terminal), as estenoses, as fístulas e os abcessos podem ser facilmentes evidenciados e são comuns na DC.

         As recomendações para intervenção medicamentosa ou cirúrgica dependem da localização da doença, da intensidade de apresentação, da resposta à terapia medicamentosa pregressa e da presença de complicações. No caso de obstrução intestinal, o tratamento inicialmente é clinico. Entretanto, devido ao componente inflamatório, ocorrendo pequena ou nenhuma resposta ao manejo clínico em 48 horas, opta-se pelo tratamento cirúrgico.

Aspectos relevantes

- A doença de Crohn é mais prevalente em mulheres entre 20 e 40 anos e acomete predominantemente íleo distal e cólon, mas pode afetar todo o tubo digestivo daboca ao ânus;

- Por apresentar acometimento transmural, pode levar a fibrose e estenose das alças intestinais, apresentando-se clinicamente como obstrução ou semi-obstrução intestinal;

- A TC é o exame radiológico de escolha, por permitir visualização de todo o trato gastrointestinal, além de áreas de estenose, fístulas e possíveis abscessos;

- O diagnóstico é baseado em dados clínicos, em exames de imagem e no estudo histopatológico;

- O tratamento medicamentoso ou cirúrgico dependerá da localização da doença, da intensidade de apresentação, da resposta à terapia medicamentosa pregressa e da presença  de complicações.

Referências

- Brasileiro Filho G. Bogliolo patologia (8a. ed.). Grupo Gen - Guanabara Koogan; 2000.

- SCHAFER, Andrew; GOLDMAN, Lee. Goldman Cecil Medicina. 24. ed., 2014.

- D'IPPOLITO, Giuseppe; CALDANA, Rogério. Gastrointestinal: CBR. São Paulo: Elsevier, 2011.

- Costa-Silva L , Passos  MCF, Martins T.  CT enterography: a preliminary experience in the evaluation of small bowel diseases. CBR 2010. Acesso em: setembro de 2015. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rb/v43n5/v43n5a08.pdf.

- Peppercorn Mark A, Rutgeerts Paul and Grover Shilpa. Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn's disease in adults. Uptodate. Acesso em: setembro, 2015.

- The Differences Between Ulcerative Colitis and Crohn’s Disease [Internet]. Med Precautions. 2015 Acesso em 12 de maio de 2016. Disponível em: http://medprecautions.com/the-differences-between-ulcerative-colitis-and-crohns-disease/

Responsáveis

- Anderson Luis de Resende Jr, acadêmico do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: andersonlresende[arroba]hotmail.com

 

- Jadson Lardy Lemes, acadêmico do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: jadsonllemes[arroba]gmail.com

 

- Jessé Gomes Barbosa, acadêmico do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: jesse.jg[arroba]gmail.com

 

- Bárbara de Queiroz e Bragaglia, acadêmica do 12º período de Medicina da UFMG.

E-mail: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Reginaldo Figueiredo. Professor Adjunto-Doutor Chefe do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail figueiredoufmg[arroba]gmail.com

Revisores

Giovanna Vieira, Laio Bastos, Cairo Mendes, Carla Faraco, Daniela Braga e Profa. Viviane Parisotto.

Questão de prova

a)

25%

b)

25%

c)

25%

d)

25%

e)

25%
   

Commentics

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