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Caso 224

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G.C.P., sexo masculino, 63 anos, transplantado renal de doador vivo há 21 anos, admitido com febre e tosse oligoprodutiva persistentes por aproximadamente um mês, apesar de tratamento empírico adequado com levofloxacino. Ao exame: roncos leves em base direita e crepitações bibasais à ausculta pulmonar. SatO2=88% com cateter nasal a 4L/min. Foram solicitadas radiografia simples e tomografia computadorizada de tórax, além de broncoscopia com lavado broncoalveolar (BAL), que apresentou o seguinte resultado: BAAR negativo, bactérias não visualizadas ao Gram, cultura para fungos em andamento. Galactomana sérica positiva.

Analisando a história clínica do paciente e os exames apresentados, qual o diagnóstico mais provável?

a) Pneumonia bacteriana

25%

b) Pneumonia fúngica

25%

c) Pneumonia viral

25%

d) Tuberculose pós-primária

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1: Radiografia simples do tórax, incidência póstero-anterior. Presença de consolidações alveolares com limites pouco definidos nos 2/3 superiores dos pulmões (linha amarela). Infiltração peri-broncovascular na base pulmonar direita (linha vermelha). Leve espessamento e/ou pequeno derrame pleural junto ao seio costofrênico lateral direito (seta). Aorta uniformemente alongada.

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) de tórax sem contraste, corte axial ao nível supra-carinal, janela pulmonar. Pode-se observar presença de consolidações alveolares no lobo pulmonar superior esquerdo com halo de atenuação em vidro fosco circundante (¨sinal do halo¨ - linha amarela). É também evidente consolidação cuneiforme com base pleural no lobo pulmonar superior direito (linha vermelha) e opacidades pulmonares em vidro fosco esparsas bilaterais.

Diagnóstico 

Pneumonias causadas por fungos afetam principalmente pacientes imunocomprometidos, em todas as idades. Os sintomas mais comuns são febre, tosse e dispneia. TC com “sinal do halo” é extremamente sugestiva dessa infecção. O diagnóstico é baseado em exames laboratoriais, antígenos específicos, como a galactomanana, cuja detecção serve como marcador diagnóstico de aspergilose pulmonar e exames de imagem.

As bactérias são os agentes etiológicos responsáveis por aproximadamente 50% dos casos de pneumonia comunitária (PAC). A sintomatologia inclui febre alta, calafrios, tosse, expectoração purulenta, dispneia e dor pleurítica. O aspecto radiológico usual consiste em consolidação alveolar com limites indefinidos, podendo ser visualizado broncograma aéreo. O diagnóstico pode ser confirmado com análise de culturas do escarro, mas comumente se institui terapêutica empíricamente.

Aproximadamente 1/3 das PAC são de origem viral. Os sintomas mais comuns são tosse com escarro mucoso, dispneia e insuficiência respiratória, precedidos de sintomas gripais. As radiografias do tórax normalmente apresentam comprometimento intersticial pulmonar, padrão reticular ou reticulonodular.

Estima-se que 30% da população mundial esteja infectada pelo agente etiológico da tuberculose, embora nem todos venham a desenvolver a doença. É frequente a presença de tosse produtiva persistente, febre, sudorese, falta de apetite e emagrecimento. Na fase inicial da forma pós-primária os exames de imagem evidenciam opacidades pulmonares focais nodulares/lineares e/ou consolidações heterogêneas, predominantes nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e apicais dos lobos inferiores; com a progressão da doença escavação única ou múltipla pode ser observada. O diagnóstico é confirmado pela associação dos sintomas com exames de imagem e pesquisa de BAAR no escarro.

Discussão

A infecção pulmonar fúngica é uma das principais causas de aumento da morbimortalidade em pacientes imunocomprometidos. O agente etiológico mais frequentemente encontrado é o Aspergillus sp (60% dos casos). Podem também ser identificados outros fungos, como os dos gêneros Paracoccidioides, Mucor, Fusarium, Rhizopus, Petriellidium, Cryptococcus, Histoplasma e  Coccidioides. A incidência de aspergilose pulmonar invasiva varia de 3% a 56%, de acordo com a população estudada, sendo encontrada tipicamente em indivíduos imunocomprometidos devido à baixa virulência do fungo.

As manifestações clínicas incluem sinais e sintomas comuns a outras doenças pulmonares infecciosas, como tosse, muitas vezes com escarro, hemoptise, dispneia e dor torácica. Febre persistente a despeito do uso de antibióticos de amplo espectro constitui, geralmente, o primeiro sinal clínico. Assim, é necessária alta suspeição diagnóstica em pacientes de alto risco, a fim de se indicar a investigação adicional apropriada.

A dificuldade em se estabelecer um diagnóstico definitivo deve ser contrabalançada com a necessidade de instituição precoce da terapia. Na maioria dos casos, a combinação da antigenemia, TC e radiografias simples do tórax, no contexto clínico apropriado, deverão permitir o diagnóstico e o tratamento precoces. As lesões causadas pela infecção, na sua forma angioinvasiva, são vistas nas radiografias simples de tórax comumente como opacidades nodulares de limites imprecisos. A TC evidencia nódulos circundados por halo de atenuação em vidro fosco, que traduzem hemorragia ("sinal do halo"). Os nódulos com sinal do halo e consolidações cuneiformes com base pleural representam áreas localizadas de necrose pulmonar. Em estágios mais tardios, a TC pode mostrar o ¨sinal do crescente aéreo¨, que corresponde a espaço com ar separando o nódulo fúngico da parede de cavidade pulmonar.

A detecção de galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus sp., contribui como marcador diagnóstico na ausência de cultura. Esse exame tem sensibilidade e especificidade de 89,7% e 98,0%, respectivamente. Além de facilitar o diagnóstico precoce, a antigenemia seriada com galactomanana pode ajudar na avaliação da resposta ao tratamento. Esse pode ser feito com anfotericina B ou voriconazol e sua duração pode ser determinada pela normalização da antigenemia, assim como a resolução do quadro clínico e radiológico.

Aspectos relevantes 

- Pneumonias fúngicas são comuns e graves em pacientes imunocomprometidos, exigindo diagnóstico e tratamento precoces.

- O contexto clínico do paciente é muito importante, pois os sintomas manifestados pela doença são comuns a outras infecções pulmonares.

- Galactomanana é um polissacarídeo da parede do Aspergillus sp., que contribui como marcador diagnóstico da infecção.

- A combinação da antigenemia, radiografias simples e TC do tórax é suficiente para estabelecimento de diagnóstico e instituição de tratamento.

Referências bibliográficas

- Uchoa SMP. Capítulo 5 - Aspergilose: do diagnóstico ao tratamento. J. bras.pneumol.  [Internet]. 2009  Dec [cited  2016  Apr  04] ;  35( 12 ): 1238-1244. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132009001200012&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132009001200012.

- Marchiori E, Junior ASS. Curso de diagnóstico por imagem do tórax. Capítulo III – Manifestações radiológicas pulmonares nos portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida. J Pneumol 25(3) – mai-jun de 1999.

Responsáveis

Débora Faria Nogueira, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: deborafarianog[arroba]gmail.com

 

Alexandre Valente Tobias, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: tobias.a94[arroba]gmail.com


Brunno Freitas da Costa, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: fc_brunno[arroba]hotmail.com

 

Thiago Andrade dos Santos, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: thiago.tas92[arroba]gmail.com

Orientador

José Nelson Mendes Vieira, Radiologista, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: zenelson.vieira[arroba]gmail.com

Revisores

Fabio M. Satake, Cairo Mendes, Raíra Cezar, André Guimarães, Laio Bastos e Profª. Viviane Parisotto.

 

 

 

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