Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 223

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente do sexo feminino, 40 anos, queixando-se de infecções recorrentes do trato urinário inferior. Em uso de nitrofurantoína profilática há cinco meses, sem resposta terapêutica. Nega comorbidades ou tabagismo. Ao exame, sobrepeso, abdome normotenso, indolor à palpação, sem visceromegalias, genitália externa sem alterações. Foram solicitados ultrassom (US) de rins e vias urinárias (Imagem 1) e tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve (Imagem 2). Em sequência, foi realizada ressecção transuretral da lesão identificada nas imagens, com envio dos fragmentos para exame anatomopatológico (Imagem 3).

Com base nas imagens e na história clínica da paciente, o diagnóstico mais provável é:

a) Carcinoma urotelial de bexiga

25%

b) Adenocarcinoma mucinoso de bexiga

25%

c) Endometriose vesical

25%

d) Leiomioma de bexiga

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Exame ultrassonográfico de bexiga, evidenciando lesão vesical vegetante (seta azul), medindo cerca de 21mm no maior diâmetro, próximo à uretra. Corte craniocaudal e axial, respectivamente.

 

Imagem 2: Corte axial de TC da pelve realizada sem opacificação do tubo digestivo, após a injeção de contraste endovenoso, com área de interesse no trato urinário. Presença de lesão sólida (seta), com densidade de partes moles e impregnação heterogênea pelo contraste, que faz impressão na parede póstero-inferior da bexiga, ocasionando falha de enchimento na luz do órgão.

 

Imagem 3: Corte histológico de fragmento de bexiga evidenciando proliferação de estruturas de aspecto glandular com secreção mucinosa e diferenciação colônica (seta verde), alterações nucleares, vasos congestos (seta amarela) e acúmulo leucocitário perivascular (HE).

Diagnóstico

Os exames de imagem revelaram a presença de lesão sólida e vegetante na bexiga. O exame anatomopatológico (Imagem 3) indicou tumoração com padrão túbulo-viloso e diferenciação epitelial de padrão intestinal, com algumas áreas de displasia de alto grau (adenoma túbulo-viloso) e possível transformação para adenocarcinoma. Os achados foram confirmados através de imuno-histoquímica. Esses dados são compatíveis com o diagnóstico de adenocarcinoma mucinoso de bexiga. 

O carcinoma urotelial de bexiga é a neoplasia vesical mais comum, correspondendo a mais de 90% dos tumores nesse órgão. Apesar de eventualmente mostrar-se semelhante ao adenocarcinoma mucinoso aos exames de imagem, esse tipo de lesão origina-se no epitélio de transição e se diferencia do urotélio normal por apresentar maior número de camadas, mais figuras de mitose, alterações nucleares e da maturação celular (Imagem 4).

 

Imagem 4:  Corte histológico de bexiga evidenciando carcinoma urotelial. Presença de epitélio de transição (urotelial) com displasia, núcleos hipercromáticos, espessamento da membrana nuclear, perda da polaridade e da maturidade celular.

Fonte: http://www.uropatologia.com/casos/caso_0009_primario.html

 

A endometriose vesical é caracterizada pela presença de tecido endometrial na parede da bexiga. Hematúria cíclica é encontrada em 25% dos pacientes e distúrbios menstruais (dismenorreia, menorragia, metrorragia) estão presentes em 50% deles. Além disso, ao exame histopatológico identificam-se glândulas e/ou estroma endometrial. Tais achados não foram observados na paciente em questão. 

O leiomioma de bexiga é um tumor benigno, extremamente raro, em que a sintomatologia depende da localização e do tamanho da lesão. Ao US, geralmente é identificada massa sólida hipoecoica contornada por cápsula composta de fina lâmina hiperecoica.  Além disso, o exame histopatológico é caracterizado por tumor fibroso, capsulado, composto por células fusiformes, diferentemente das imagens apresentadas.

Discussão do caso

Os tumores vesicais não-uroteliais correspondem a menos de 5% dos tumores de bexiga, sendo que o adenocarcinoma representa 0,5 a 2% desse total. A patogênese desses tumores ainda não é totalmente esclarecida, porém sabe-se que o desenvolvimento de metaplasia e a presença de infecção urinária crônica são importantes fatores de risco.

O adenocarcinoma mucinoso de bexiga tem relevância clínica pelo comportamento muitas vezes agressivo. Quanto à sua apresentação, em sua maioria, é assintomático, o que dificulta o diagnóstico precoce. Quando sintomático, comumente apresenta dor supra-púbica, dificuldade miccional e hematúria.

Em relação ao diagnóstico, a cistoscopia com biópsia é considerada o exame padrão-ouro. Já o estadiamento deve ser realizado por meio de exames de imagem para determinar se a doença é superficial ou invasiva (comprometimento da camada muscular), e se há extensão locorregional ou à distância. Sabe-se que o US de abdome total não detecta tumores vesicais menores que 0,5 cm, assim a TC abdominal e pélvica com contraste, ou a ressonância magnética são os métodos utilizados rotineiramente.

Adenocarcinomas vesicais primários são incomuns, o habitual é o comprometimento por contiguidade ou via hematogênica de outros adenocarcinomas como colorretal, próstata e trato ginecológico. Ao se deparar com o adenocarcinoma mucinoso vesical, deve-se aventar a hipótese de mestástase e, portanto, investigar outros sítios primários do tumor principalmente no trato gastrointestinal. Nesse caso, a paciente foi submetida a endoscopia digestiva alta, colonoscopia e PET/CT, bem como a dosagem de marcadores tumorais (CA 19-9, CA125, alfa-fetoproteína e CEA) que se mostraram normais, concluindo-se que se tratava de uma lesão primária da bexiga.  

O prognóstico do adenocarcinoma mucinoso de bexiga depende principalmente do estágio em que é diagnosticado e tratado. Quando o tumor está confinado à bexiga, a taxa de sobrevivência é de 75-100%, mas infelizmente menos de 30% dos pacientes são diagnosticados em estágios iniciais. No caso reportado, apesar da ausência de sintomas, o US realizado para a investigação das infecções urinárias tornou o diagnóstico precoce possível. A ausência de metástases e de infiltração muscular tumoral sugerem bom prognóstico.

Do ponto de vista terapêutico, o tumor apresenta uma baixa resposta à quimioterapia ou à radioterapia, sendo a ressecção cirúrgica a principal opção de tratamento.

Aspectos relevantes

- O adenocarcinoma mucinoso de bexiga apresenta-se inicialmente assintomático, dificultando o diagnóstico precoce, que ocorre muitas vezes de maneira incidental.

- A cistoscopia com biópsia é o padrão-ouro de diagnóstico e o estadiamento deve ser realizado com TC.

- O adenocarcinoma apresenta padrão túbulo-viloso e diferenciação epitelial de padrão intestinal.

- É extremamente raro como lesão primária, devendo-se, portanto, investigar outros sítios de tumor primário e de mestástases.

- Apresenta comportamento agressivo e a ressecção cirúrgica é a principal opção de tratamento.

Referências

- Santos BMR, Souza JD, Lima RSBC, Lima EM. Mucinous Mucinous Bladder Adenocarcinoma: Case Report and Literature Review. Case Reports in Urology Volume 2015, Article ID 783109, 3 pages.

- Sigalas K, Tyritzis SI, Trigka E, Katafigiotis I, Kavantzas N, Stravodimos KG. A male presenting with a primary mucinous bladder carcinoma: a case report. Cases Journal, vol. 3, no. 2, article 49, 2010.

- Quinn DI, Lerner SP, Raghavan D. Non-Urothelial Bladder Cancer. Uptodate [Webpage]; [updated 2016; cited  2014 03 Dec]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/non-urothelial-bladder-cancer

- Robbins SL, Cotran RS, Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN, Richard N. Fundamentos de patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

Autores

Iara Teixeira de Araújo, acadêmica do 8º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: iarateixeira@live.com

 

Isadora Araújo Fernandes, acadêmica do 8º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: isadoraafernandes@gmail.com

 

Izabela Cristina de Faria Martins, acadêmica do 8º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: izabelamartins.cfm@gmail.com

 

Fellype Borges de Oliveira, acadêmico do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: fellype92@gmail.com 

Orientador

Bruno Mello R. Santos, Urologista, Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: brunomellors@gmail.com

Revisores

Raíra Cezar, Fabio M. Satake, Cairo Mendes e Profª. Viviane Parisotto.

 

 

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail