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Caso 222

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Paciente do sexo masculino, 57 anos, apresentando rinorreia serosa, obstrução nasal, tosse seca e espirros há 30 dias, evoluiu com secreção nasal e expectoração purulentas, além de sensação de pressão na região frontal, cefaleia intensa e febre. Não apresentava sinais meníngeos ao exame físico. Diagnosticado com sinusite de seios frontais e tratado com levofloxacino, sem a realização de propedêutica adicional. No 9º dia de antibioticoterapia, não apresentava resposta ao tratamento instituído e evoluiu com episódios de crise convulsiva, sendo realizada tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) de encéfalo.

A partir dos dados clínicos e exames apresentados, qual o diagnóstico mais provável

a) Meningite bacteriana

25%

b) Osteoma de seio frontal

25%

c) Abscesso cerebral

25%

d) Trombose de seios venosos

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) de crânio, janela para partes moles, corte axial na altura do mesencéfalo. Tábua óssea frontal com solução de continuidade, evidenciando possível fratura óssea secundária à expansão do processo infeccioso (setas). Nota-se, também, área hipodensa que sugere edema cerebral (círculo).

 

Imagem 2: Ressonância magnética (RM) de encéfalo, ponderada em T2, corte axial na altura do tálamo. Nota-se possível quadro de sinusite frontal à esquerda (percebida pelo velamento do seio frontal - seta) que se projeta para o interior do lobo frontal esquerdo, evidenciando uma área hiperintensa, encapsulada, sugestiva de abscesso cerebral (círculo vermelho). Associado ao provável abscesso, nota-se uma região hipointensa em torno do processo, que sugere edema cerebral (círculo amarelo) e gera discreto desvio das estruturas da linha média.

 

Imagem 3: Ressonância magnética (RM) de encéfalo, ponderada em difusão (DW), corte axial, supra ventricular. Na imagem, observa-se uma região hiperdensa, evidenciando alto conteúdo protéico pela técnica de difusão (círculo). Aliado às demais incidências e à clínica, tal achado sugere um processo infeccioso/inflamatório intracraniano. 

Diagnóstico

Temos a história clínica de sinusite arrastada sem resposta à antibioticoterapia preconizada, que evolui com convulsão. Uma convulsão aparentemente não provocada em adultos necessita investigação por imagem (Nível de evidência B). No caso apresentado, coleção purulenta em seio frontal, solução de continuidade do osso frontal e presença de lesão ovalada, circunscrita por cápsula e margeada por edema, evidenciam a presença de abscesso cerebral.

 

Cefaleia e febre associadas à sinusite podem remeter a um quadro de meningite bacteriana, ainda que sem evidências ao exame físico de sinais meníngeos, que são pouco sensíveis. Poderia ter sido feita uma punção lombar caso a principal suspeita fosse meningite neste paciente, mas a evolução com crise convulsiva necessitou de investigação por imagem. Nas imagens de RM observa-se sinal hiperintenso em área representativa das meninges, no lobo frontal à esquerda. Este sinal revela irritação meníngea focal, restrita às áreas que permeiam o abscesso cerebral, descartando a hipótese de meningite.

 

Na trombose de seios venosos, a cefaleia intensa poderia ocorrer apesar do tratamento correto da sinusite bacteriana. Também é possível a ocorrência ou não de sinais de hipertensão intracraniana e déficit neurológico focal. A RM, no entanto, evidenciaria trombos nos seios venosos.

 

O osteoma de seio frontal corresponde a 57% dos osteomas dos seios paranasais. Sua clínica pode se estender desde assintomática até cefaleias intensas, podendo evoluir com complicações locais como formação de abscesso cerebral.  O diagnóstico de imagem isoladamente é incapaz de descartar esta possibilidade, entretanto a rápida evolução do processo infeccioso para abscesso cerebral não pode ser explicada pelo crescimento de um osteoma, uma lesão benigna de expansão lenta.

Discussão do caso 

Os abscessos cerebrais são processos supurativos focais do parênquima cerebral, tipicamente circundados por uma cápsula vascularizada. Sinusites são responsáveis por cerca de 50-75% dos casos de abscessos cerebrais. A epidemiologia varia com os fatores de risco como idade, infecção por HIV, uso de drogas imunossupressoras, ruptura das barreiras de proteção cerebral (trauma, neurocirurgia, mastoidite, sinusite, infecção dentária), infecção sistêmica (sepse, endocardite) ou alterações morfológicas (shunt cardíaco direito-esquerdo, malformações arteriovenosas pulmonares). A microbiologia está relacionada aos fatores de risco (Tabela 1). Em imunocompetentes, 35-50% dos casos são causados por estreptococos, principalmente S. pneumoniae, e em 25% dos pacientes não é encontrado o agente infeccioso.

 

 

Tabela 1: Condições predisponentes e microorganismos isolados em pacientes com abscesso cerebral. (Adaptado de Matthijs C. B., Allan R. T., Guy M. M. II, Diederik B. Brain Abscess. 2014.)

 

A sintomatologia é bem variada, podendo haver cefaleia, febre, déficit neurológico focal e sinais de hipertensão intracraniana. Convulsões são os primeiros sintomas em mais de 25% dos pacientes. A complementação com exames de imagem é imprescindível para o diagnóstico. Deve ser feito diagnóstico diferencial do abscesso com tumores cerebrais, metástases, acidente vascular encefálico (AVE), meningite, linfoma, abscesso epidural e empiema subdural.

 

A TC com contraste é um método rápido, bastante disponível e custo-efetivo para detecção do tamanho, do número e da localização de abscessos cerebrais. Esses apresentam anel iso ou hiperdenso, com espessura tipicamente uniforme, hipoatenuação central (presença de fluidos/pus) e margeada por área de baixa densidade (edema vasogênico).

 

A RM, associada à técnica de difusão (DW) e ao coeficiente de difusão aparente (ADC), é essencial para a realização do diagnóstico diferencial de lesões em anel à TC. RM DW/ADC apresenta sinal de alta densidade centralmente  e perifericamente com dificuldade de difusão da água pelo edema alta concentração protéica, e em formato de anel hipodenso a cápsula e baixo ADC (dificuldade de difusão). A RM ponderada em T1 apresenta lesão central com baixa intensidade e anel destacado, que realça pelo contraste, margeado por baixa intensidade na periferia (área de edema). Nas ponderações em T2/FLAIR apresenta a área central da lesão  com alta intensidade, assim como periferia com alta densidade e cápsula com aspecto intermediário de baixa intensidade. (Imagem 4)

 

O tratamento consiste em antibioticoterapia de amplo espectro assim que se levanta a suspeição clínica e, na maioria dos casos, a drenagem cirúrgica é necessária. Prognóstico é normalmente bom, 70% dos casos que evoluem com nenhuma ou mínima sequela neurológica. Mortalidade caiu de 40% em 1960 para 15% na última década.

 

  • Imagem 4: A) TC de crânio, corte axial, mostrando abscesso na região parietal esquerda caracterizado por centro hipodenso, anel isodenso e margeado por zona hipodensa consistente com edema. B) RM ponderada em T1 após administração de gadolínio revela centro necrótico hipointenso, forma de anel destacando a parede do abscesso e zona hipointensa de edema margeando a lesão. C) RM DW mostra sinal hiperintenso dentro do abscesso, em D)  o sinal é hipointenso na imagem do ADC. (Matthijs C. B., Allan R. T., Guy M. M. II, Diederik B. Brain Abscess. 2014)

Aspectos Relevantes

- A apresentação clínica dos abscessos cerebrais é variada, podendo ser assintomática ou manifestar-se por cefaleia, febre, déficit neurológico focal e sinais de hipertensão intracraniana;

- Em imunocompetentes, 35-50% dos abscessos cerebrais são causados por estreptococos, principalmente S. pneumoniae;

- TC com contraste é um método rápido, disponível e custo-efetivo para detecção do tamanho, número e localização de abscessos cerebrais;

- RM é o melhor método para realizar diagnóstico diferencial de lesões cerebrais em forma de anel pela TC, sendo a RM DW a técnica mais sensível;

- Antibioticoterapia de amplo espectro deve ser indiciada assim que houver suspeição clínica, podendo ser necessária drenagem cirúrgica do abscesso.

Referências bibliográficas

  • - Rocha A. J., Vendolin L., Mendonça R. A. Encéfalo - Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 5a ed.  Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

  • - Yousem D. M., Zimmerman R. D., Grossman R. I. Requisitos em Neurorradiologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

  • - Braunwald F., Kasper H. Longo J. Harrison Medicina Interna. 17.ed.  Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2008.

  • - Mathisen GE, Johnson JP. Brain abscess. ClinInfectDis. 1997; 25:763–779.

  • - Matthijs C. B., Allan R. T., Guy M. M. II, Diederik B. Brain Abscess. N engl j med 371;5 nejm.org july 31, 2014.

Responsáveis

Cairo Adriane Mendes Junior – acadêmico do 11º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

E-mail: cairoamjr[arroba]gmail.com

 

Ícaro Emmanuel Cruz e Melo – médico pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF)

E-mail: icaroecmelo[arroba]yahoo.com.br

 

Raíssa Lemos Ferreira da Silva – acadêmica do 11º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

E-mail: lemosferreira.raissa[arroba]gmail.com

Orientador

André Noronha Arvellos, Professor do departamento de Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF)

E-mail: aarvellos[arroba]hotmail.com

Revisores

Daniela Braga, Bárbara Queiroz, Raíra Cezar, Fabio M. Satake, André Guimarães, Débora Faria e Profª. Viviane Parisotto.

 

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