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Caso 221

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J.C.M., 81 anos, masculino, queixa-se de dor persistente, em pontada, no quadrante inferior direito do abdome, sem sinais de peritonite. É tabagista, com carga tabágica de 140 anos-maço e portador de HAS, DRC IIIb e DPOC. IAM prévio há 10 anos, tratado com angioplastia percutânea primária. Ao exame: massa visível e palpável em epigástrio e mesogástrio, pulsátil e indolor à palpação (imagem 1). Realizou ultrassonografia (US) abdominal que evidenciou volumoso aneurisma de aorta abdominal. Foi solicitada angiorressonância magnética (angioRM) (imagem 2) para planejamento cirúrgico.

Considerando as características clínicas do paciente e o estudo radiológico em anexo, qual a melhor conduta nesse caso:

a) Cirurgia aberta

25%

b) Tratamento clínico

25%

c) Cirurgia laparoscópica

25%

d) Abordagem endovascular

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Nota-se evidente protrusão do abdome localizada entre epigástrio e mesogástrio, levemente deslocada para a direita (delimitada em laranja), que corresponde à massa pulsátil à palpação.

 

Imagem 2: angioRM em corte coronal evidenciando dilatação aneurismática fusiforme da aorta infrarrenal, com diâmetro máximo de 10 cm e extensão de 14 cm. Inicia-se 3,2 cm distal à emergência da artéria renal esquerda. Nota-se, ainda, heterogeneidade de sinal (em laranja)  circundando a luz do aneurisma (em verde), sem preenchimento pelo meio de contraste paramagnético, correspondendo a trombo mural. O segmento suprarrenal da aorta abdominal encontra-se difusamente ectasiado.

 

Vídeo: Reconstrução em 3D da angiorressonância magnética de abdome evidencia que o início e término da dilatação poupam as artérias renais e ilíacas, fatores importantes para a compatibilidade com as próteses usadas para o tratamento,  como será discutido adiante.

Diagnóstico 

O diagnóstico dos aneurismas de aorta abdominal (AAA) íntegros é feito por métodos de imagem (US, TC ou RM).  Muitas vezes é dado de maneira incidental, em exames realizados por outras indicações, ou feitos a partir de rastreio em pacientes com risco aumentado.  Eventualmente pode gerar sintomas e/ou apresentar-se como massa abdominal pulsátil.

Quanto ao tratamento, atualmente, não há fármacos capazes de alterar diretamente a história natural da doença, logo, as modalidades incluem controle pressórico, cessação do tabagismo e abordagem endovascular ou cirúrgica, aberta (vide Figura 1) ou laparoscópica. A correção é fortemente recomendada em aneurismas assintomáticos maiores que 5,0 cm em mulheres, 5,5 cm em homens ou se for documentado crescimento maior que 0,5 cm em 6 meses, devido ao risco aumentado de ruptura desses aneurismas (vide tabela 1). A presença de sintomas causados pelo aneurisma, como apresentado por nosso paciente, também indica risco aumentado de rotura, sendo recomendado tratamento o mais rápido possível.

 

Figura 1: demonstração sumária do reparo de aneurismas de aorta abdominal por via cirúrgica aberta (A) e endovascular (B). Disponívelo em: Shermerhorn M. A 66-year-old man with an abdominal aortic aneurysm, review of screening and treatment. JAMA 2009;302(18):2015-2022.

 

Diâmetro do aneurisma

Risco de ruptura em um ano

< 4,0 cm

0 %

4,0 a 4,9 cm

0,5 a 5 %

5,0 a 5,9 cm

3 a 15 %

6,0 a 6,9 cm

10 a 20 %

7,0 a 7,9 cm

20 a 40 %

≥ 8.0 cm

30 a 50 %

Tabela 1: relação entre diâmetro e risco anual de ruptura dos aneurismas aórticos abdominais.

 

A decisão pela cirurgia ou tratamento endovascular deve ser avaliada caso a caso, sendo que esta vem sendo cada vez mais empregada, por ser menos invasiva, ter menor mortalidade a curto e médio prazos e menor tempo de internação hospitalar, porém, necessita de anatomia compatível entre a aorta e seus ramos e a prótese utilizada. Em pacientes com múltiplas comorbidades, como neste caso, ambas modalidades cirúrgicas podem ter mortalidades quase proibitivas (de até 50%), sendo preferível a inserção de endoprótese aórtica por acesso vascular (vide imagens 3 e 4). Adicionalmente, a técnica laparoscópica é bastante complexa e pouco realizada em nosso meio.

 

Imagem 3: Angiografia intraoperatória após liberação da endoprótese, com injeção de contraste na artéria renal direita para confirmação de que sua perviedade foi mantida.

 

Imagem 4: Angiografia intraoperatória após o término da colocação da endoprótese, demonstrando a relação com as artérias ilíacas.

Discussão do caso

Aneurismas aórticos são definidos como uma dilatação que excede em 50% o diâmetro normal de um vaso, sendo o valor de corte para os AAA igual a 3 cm. A principal causa é degeneração aterosclerótica, fenômeno que leva a um enfraquecimento da parede arterial pela destruição da elastina, do colágeno e das células musculares. Isso ocorre devido à infiltração por macrófagos, linfócitos e neutrófilos que liberam suas metaloproteinases na parede vascular. Causas secundárias incluem infecções, traumas, colagenoses, dentre outras.

Sua prevalência é variável, sendo raros antes dos 55 anos. Ocorrem em 2,7% a 4,4% da população entre 65 e 74 anos e em 4,4% a 8,5% dos 75 aos 84 anos. São mais comuns em homens (2-4:1) caucasianos e outros fatores de risco são: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo e história familiar.

Os AAA são assintomáticos em sua grande maioria, mas podem ocasionar dor abdominal ou lombar (devido ao volume ou rápido crescimento) e isquemia de membros inferiores (por ateroembolismo). Caso se rompam, levam ao choque hipovolêmico, com uma mortalidade de 90%. Vale ressaltar que o exame físico é pouco sensível (23-68%) e moderadamente específico (75-91%) para sua identificação, sendo sugestivo em apenas 30% dos casos.

Logo, o diagnóstico dos AAA é preferencialmente feito por métodos de imagem. A US é o método mais prático e custo-efetivo, além de possuir sensibilidade de 98% e especificidade de 99%, mesmo para aneurismas pequenos. Além de ser útil para o diagnóstico, é o método de escolha para o rastreamento (de acordo com as diretrizes locais) e para o acompanhamento seriado quando não há indicação inicial de cirurgia. A angiotomografia computadorizada tem acurácia semelhante, mas pode demonstrar com maior precisão as dimensões aórticas e relação do aneurisma com as artérias renais e ilíacas, informações essenciais para se planejar uma intervenção, sobretudo endovascular, além de poder demonstrar sinais de ruptura iminente, como hematomas murais. Esse método também é bastante importante para o seguimento rotineiro dos pacientes já tratados, a fim de identificar vazamentos (endoleaks) ou migração da prótese, por exemplo.

A angioRM é igualmente acurada, mas menos utilizada, por ser mais dispendiosa e menos disponível. Além disso, apesar de demonstrar as relações vasculares para se planejar a intervenção, não oferece informações adicionais vitais em relação à TC, porém é uma alternativa importante para os pacientes com contraindicações aos contrastes iodados usados na TC (como neste caso, devido à DRC avançada) ou para se evitar exposição à radiação ionizante em pacientes com maior expectativa de vida, uma vez que necessitarão de seguimento após a intervenção, Ressalta-se a importância de verificar se o material da prótese é compatível com a RM, consultando bases de dados sobre segurança no método (www.mrisafety.com).

Aspectos relevantes

- O aneurisma de aorta abdominal é definido como uma dilatação que excede em 50% o diâmetro normal do vaso, sendo 3 cm geralmente considerado como valor de corte.

- Os aneurismas de aorta abdominal são geralmente assintomáticos. Quando sintomáticos, manifestam-se com dor abdominal ou lombar e, raramente, isquemia de membros inferiores.

- A US é o método mais prático e custo-efetivo para diagnóstico e acompanhamento de rotina, reservando-se a angioTC e a angioRM para o planejamento cirúrgico e acompanhamento após intervenção.

- Os valores que indicam a correção cirúrgica do AAA assintomático são: diâmetro maior que 5,5 cm para homens e 5,0 cm para mulheres ou ainda um crescimento superior a 0,5 cm em 6 meses ou menos.

- O diâmetro do aneurisma deve ser calculado acuradamente pela TC para não indicar intervenção desnecessária especialmente, pelo elevado valor das endoproteses de aorta.

- O reparo endovascular é atualmente preferível em todos os pacientes que possuam anatomia favorável, por ser uma cirurgia minimamente invasiva, sobremaneira nos candidatos cirúrgicos de maior risco.

Referências 

- Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, van Herwaarden JA, Holt PJ, van Keulen JW, Rantner B, Schlösser FJ, Setacci F, Ricco JB. Management of abdominal aortic aneurysms. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J VascEndovascSurg 2011;41 Suppl 1:S1-S58.

- Collins KA. Overview of abdominal aortic aneurysm. UpToDate [Internet] 2014 [acesso em Mai 2015]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-abdominal-aortic-aneurysm

- Jeffrey J, Thompson RW. Clinical features and diagnosis of abdominal aortic aneurysm. UpToDate [Internet] 2014 [acesso em Mai 2015]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-abdominal-aortic-aneurysm

-  Kent KC. Abdominal Aortic Aneurysms. N Engl J Med 2014;371:2101-2108.

- Kurosawa K, Matsumura JS, Yamanouchi D. Current status of medical treatment for abdominal aortic aneurysm. Circ J 2013;77(12):2860-6.

- Buck DB, van Herwaarden JA, Schermerhorn ML, Moll FL. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Cardiol 2014;11:112–123.

Responsáveis

André Ribeiro Guimarães, acadêmico do 12º período da FM-UFMG

E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com

 

Bárbara Mello Faria, acadêmica do 12º período da FM-UFMG

E-mail: barbaramellofaria[arroba]gmail.com

 

Isabela Lopes Barbosa, acadêmica do 12º período da FM-UFMG

E-mail: isalopesbarbosa[arroba]gmail.com

Orientadores

Rafael Henrique Rodrigues Costa, médico cirurgião vascular do HC-UFMG.

E-mail:rafacosta[arroba]msn.com

 

Marcela Ferreira Nicoliello, médica radiologista especializada em ressonância magnética pelo Hospital Mater Dei.

E-mail: marcela_nicoliello[arroba]yahoo.com.br

Agradecimento

Ao Prof. Dr. Túlio Pinho Navarro, médico cirurgião vascular do HC-UFMG e professor adjunto do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG, pelas imagens cedidas.

Revisores

Fellype Borges, Bárbara Queiroz, Cairo Mendes e Profª. Viviane Parisotto.

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