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Caso 22

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Paciente de 13 anos, sexo masculino, foi levado ao PA-HCUFMG queixando melena. Peso e estatura adequados para a idade e clinicamente estável. História de enterorragia maciça há um ano, sem dor abdominal, com repercussão hemodinâmica e necessidade de transfusão. Na época foi feita endoscopia digestiva e retossigmoidoscopia sem esclarecimento diagnóstico. Atualmente submetido à cintilografia para pesquisa de esclarecimento diagnóstico(99mTcO4Na) - figuras 1 a 3.

Considerando a história clínica e as imagens cintilográficas, pode-se concluir que a etiologia do sangramento é:

a) Úlcera duodenal

25%

b) Doença de Crohn

25%

c) Angiodisplasia

25%

d) Divertículo de Meckel

25%
   

Análise da Imagem

Figura 1: Inicialmente, observa-se hipercaptação do material radioativo na mucosa gástrica e, ao longo do estudo, pequena hipercaptação de mesma intensidade na região hipogástrica, próxima a bexiga.

Figura 2: Imagens feitas após os 60 minutos de estudo e após esvaziamento vesical, variando as projeções, para melhor visualização da hipercaptação na região hipogástrica.

Figura 3: Imagem ampliada, mostrando a hipercaptaçao de 99mTecnécio (seta vermelha).

Diagnóstico

Letra A: A faixa etária é compatível, porém não há relato de dor crônica de grande intensidade e localizada. O estudo endoscópico praticamente exclui a suspeita clínica quando realizada nas primeiras 12h do início do sangramento (sucesso diagnóstico maior que 95%).       

Letra B: A Doença de Crohn manifesta-se por sangramento digestivo usualmente em crianças acima de 12 anos; que habitualmente apresentam comprometimento no ganho de peso e altura; e, manifestações associadas, como aftas, dor abdominal expressiva, diarréia, febre e até sintomas obstrutivos;

Letra C:  A angiodisplasia é a anomalia vascular adquirida mais encontrada no trato gastrointestinal (TGI). É mais comum em individuos acima de 60 anos e está associada a condições como doença renal terminal, doença de Von Willebrand e estenose aórtica, o que não é o caso em questão. O diagnóstico é feito por endoscopia, na qual se observa múltiplas lesões na mesma área ou dispersas no TGI.       

Letra D: Divertículo de Meckel é a resposta correta. O acometimento de pacientes do sexo masculino, de 2 a 12 anos de idade, sem relato de dor abdominal ,com episódios recorrentes de melena que podem comprometer a condição hemodinâmica do paciente associado a cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel – neste caso localizado no hipogástrio, o que é menos frequente – permite a elucidação do diagnóstico.

Discussão do Caso

O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais encontrada do intestino delgado, ocorrendo em cerca de 2% da população, predominando no sexo masculino, na proporção de 2:1. Está localizado na borda antimesentérica do íleo, 45 a 60 cm proximal à válvula ileocecal e resulta de um fechamento imcompleto do ducto ônfalo-mesentérico (que liga o saco vitelínico ao intestino médio e normalmente se fecha na 7-8 semana de gestação). Pode existir de diferentes formas, variando desde um pequeno abaulamento até uma projeção longa que se comunica com o umbigo por um cordão fibroso persistente ou por uma fístula, o que é mais raro. A presença de tecido heterotópico (mucosa gástrica, pancreática, colônica) dentro do divertículo devido à existência de células pluripotenciais que revestem o ducto vitelínico, ocorre em apenas 20% dos casos. No entanto, naqueles que apresentam sangramento digestivo, a presença de mucosa ectópica é da ordem de 98%.

A apresentação clínica mais comum é o sangramento gastrointestinal, que pode se apresentar como uma hemorragia aguda maciça, como anemia secundária a sangramento crônico ou como um evento episódico e autolimitado. A fonte habitual do sangramento é a erosão crônica induzida pelo ácido da mucosa gástrica heterotópica. Outras manifestações são obstrução intestinal, devido a ocorrência de vólvulo, intussuscepção ou encarceramento do divertículo em uma hérnia inguinal; diverticulite e, mais raramente, neoplasias.

O tratamento em um divertículo de Meckel sintomático é a ressecção cirúrgica. Quanto ao tratamento para os divertículos assintomáticos há controvérsias. Alguns estudos recomendam que seja feita a diverticulectomia profilática em qualquer idade até os 80 anos, desde que nenhuma condição adicional (ex.: peritonite, ascite) torne a remoção prejudicial, pois a morbidade a curto e longo prazo é pequena.

Sobre a técnica de imagem

A cintilografia, denominada Pesquisa de  Divertículo de Meckel, é realizada administrando-se endovenosamente ao  paciente, o material radioativo 99mTecnécio sob a forma de  pertecnetato, que se comporta de forma análoga aos ânions haletos (cloreto,  iodeto, etc) e portanto é captado pelas células mucinosas da mucosa gástrica e  por, eventual, mucosa gástrica ectópica que contenha células mucinosas  (secretoras de cloreto) e não células parietais como no Esôfago de Barret.

  Imagens cintilográficas sequenciais obtidas  minuto a minuto por uma hora, com o paciente posicionado em decúbito dorsal,  permitem identificar a presença de captação anômala, na projeção do intestino,  focal, que aumenta de intensidade no decorrer do estudo (aproximando-se à  apresentada pela captação da mucosa do estômago).

A cintilografia com pertecnetato sódico de  Tc99m é o teste diagnóstico mais acurado (especialmente em  crianças), apresentando sensibilidade e especificidade de, 85% e 95%,  respectivamente, no grupo etário pediátrico.

O  preparo do paciente implica na administração de ranitidina VO, objetivando-se  reduzir a secreção de pertecnetato pela mucosa gástrica e aumentar a  sensibilidade do método. É importante a permanência em jejum antes do exame  para reduzir as secreções gástricas e o peristaltismo intestinal.

São causas de  estudos falso-positivos do método: lesões inflamatórias e obstrutivas  intestinais e cistos gastrointestinais que podem conter mucosa gástrica  ectópica, por uso de certas drogas e hormônios. Como falso-negativo  encontram-se a ausência de mucosa gástrica ectópica e o sagramento abundante  local que impede a captação do pertecnetato.

Aspectos relevantes

- Está presente em cerca de 2% da população;

- Apenas 2% dos pacientes tem manifestações clínicas;

- Acomete mais o sexo masculino, na proporção de 2:1;

- Os sintomas frequentemente surgem aos 2 anos de idade;

- O sangramento gastrointestinal é a apresentação clínica mais comum;

- A cintilografia com pertecnetato sódico de Tc99m é o teste diagnóstico mais acurado;

Referências

1. Sabiston, David C.; Townsend, Courtney M. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática  cirúrgica moderna. 18. ed.  Rio de Janeiro: Elsevier, 2010 2v.   2. Elisa de Carvalho,  Mirian H. Nita, Liliane M.A.Paiva, Ana Aurélia R. Silva. Hemorragia  digestiva. Jornal de Pediatria - Vol.  76, Supl.2, 2000: S135-S146.   3.John J.  Park, Bruce G. Wolff, Matthew K. Tollefson, Erin E. Walsh, and Dirk R. Larson,  M. Meckel Diverticulum: The Mayo Clinic Experience With 1476 Patients  (1950–2002). Annals of Surgery - Vol. 241, Number 3, March 2005.   4.  www.uptodate.com: Angiodysplasia of the  gastrointestinal tract.

Responsável

Marianna Amaral Pedroso - aluna do 12º período de Medicina da FM-UFMG. e-mail: nana_medicina[arroba]yahoo.com.br

Responsável

Luciana Silva Jorge – residente de Pediatria do HC da UFMG.

Orientador

Dra.Hérika Martins, Médica Nuclear do Hospital das Clínicas da UFMG. e-mail: herikam[arroba]gmail.com

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