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Caso 219

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Paciente de 35 anos, sexo masculino, previamente hígido, apresentou quadro de tosse seca esporádica associada à sudorese noturna, dispneia e palpitações com piora progressiva dos sintomas em sete meses, relato de emagrecimento (10kg), hemoptise, dispneia e dessaturação associados à dor retroesternal ventilatório-dependente e em base pulmonar direita. Foram solicitados radiografia de tórax (sem alterações) e angiotomografia (angioTC) de tórax que foi inconclusiva, solicitando-se cintilografia pulmonar de inalação/perfusão com 99mTc-Fitato/MAA.

Analisando esta imagem e considerando os dados do paciente, a provável hipótese diagnóstica é:

a) Tuberculose pulmonar

25%

b) Pneumonia bacteriana

25%

c) Tromboembolismo pulmonar

25%

d) Tumor pulmonar

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Cintilografia pulmonar de inalação/perfusão com 99mTc-Fitato/MAA compatível com alta probabilidade para TEP. No estudo inalatório observa-se distribuição homogênea do material em ambos pulmões. No estudo perfusional, observa-se distribuição acentuadamente heterogênea do material em ambos pulmões, com déficits perfusionais (setas) nos segmentos posterior e anterior do lobo superior direito, segmento superior do lobo inferior esquerdo, lobo inferior direito e base pulmonar esquerda.

Diagnóstico

O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) à cintilografia de inalação/perfusão com 99mTc-Fitato/MAA possui sensibilidade de 77,4% e valor preditivo negativo de 97,7%, quando considerados pacientes com elevado valor preditivo pré-teste. A presença de TEP caracteriza-se por um padrão inalatório sem alterações ou com alterações menos extensas que as encontradas à perfusão. Áreas com grandes defeitos de perfusão com correspondente inalação normal (padrão “mismatched“) são altamente sugestivas de TEP, porém não patognomônicas. Adota-se os critérios diagnósticos do Prospective Investigation of Pulmonary Embolism (PIOPED) para classificar os padrões cintilográficos em alta, baixa ou indeterminada probabilidade para TEP (tabela 1).

 

Tabela 1: Critérios diagnósticos PIOPED modificado para tromboembolismo pulmonar (TEP).

 

Na tuberculose e nas pneumonias, a cintilografia pulmonar de inalação/perfusão com  99mTc-Fitato/MAA evidencia defeitos à inalação casados ou mais extensos que os defeitos perfusionais, associados à alterações compatíveis na radiografia simples de tórax. Diminuição da transparência pulmonar com padrão intersticial ou alveolar e presença de broncograma aéreo, nas pneumonias. Lesões focais com diminuição da transparência pulmonar, paredes irregulares e espessadas e com ar no interior, na tuberculose pulmonar.

Os tumores pulmonares apresentam padrão variável à cintilografia pulmonar de inalação/perfusão com  99mTc-Fitato/MAA, podendo apresentar somente alteração à perfusão ou à inalação ou em ambas na localização do tumor, devido à compressão das vias aéreas e/ou das artérias pulmonares pelo tumor. Habitualmente há imagem radiológica compatível com massa pulmonar.

Discussão do caso

Os sinais e sintomas de TEP são muito variáveis. A tríade clássica, caracterizada por dor torácica, dispneia e hemoptise, nem sempre está presente, podendo o paciente cursar de maneira assintomática ou até apresentar morte súbita. Deve-se levantar esta hipótese no diagnóstico diferencial destes quadros e aplicar  escores que avaliam a probabilidade pré-teste a partir de dados clínicos (tabela 2) que  associados ao status hemodinâmico do paciente, irão orientar a solicitação da propedêutica adequada para confirmar ou excluir a hipótese, classificar o risco do paciente e definir a terapêutica adequada. Veja mais nos casos: 47 e 165.

 


Tabela 2: Escores de avaliação clínica de probabilidade pré-teste de TEP.

 

A angioTC é o método de escolha em pacientes com alta probabilidade de TEP, apresentando sensibilidade de 83-100% e especificidade de 93-100%. Permite visualizar diretamente o trombo nas artérias segmentares e grandes artérias pulmonares e ainda permite a detecção dos principais diagnósticos diferenciais embora, apresente limitações para visualizar as embolias subsegmentares. Necessita do emprego de contraste iodado e emprega radiação ionizante com dose elevada de radiação para o paciente (tabela 3).

A cintilografia pulmonar de inalação/perfusão com 99mTc-Fitato/MAA é realizada em duas etapas: na primeira etapa, o paciente inala aerossol de 99mTc-Fitato, que se deposita nos espaços broncoalveolares, fornecendo imagem do espaço aéreo pulmonar;  em seguida, são injetados em veia periférica macroagregados de albumina (MAA) marcados com 99mTecnécio que embolizam momentaneamente 1/1000 dos capilares e arteríolas pré-capilares, fornecendo imagem do leito vascular pulmonar. As alterações são classificadas de acordo com os critérios PIOPED II (tabela I). É o método mais sensível para a detecção de TEP crônico e apresenta maior sensibilidade para embolias periféricas quando comparada à TC que apresenta maior sensibilidade para o acometimento dos grandes vasos pulmonares. É bastante útil para avaliação de resposta terapêutica (resolução da TEP) e para afastar TEP crônico em pacientes portadores de hipertensão pulmonar (CTEPH), uma vez que a terapêutica para hipertensão arterial pulmonar primária está contra-indicada nos casos de hipertensão pulmonar secundária à TEP crônico.

 

Tabela 3: Dose de radiação relacionada a exames radiológicos.

 

Dos pacientes com TEP crônico, 0,57-3,8%  desenvolvem hipertensão pulmonar e 10% dos pacientes com TEP recidivante desenvolvem CTEPH. O TEP crônico apresenta como principal sintomatologia dispneia progressiva e intolerância aos esforços, às vezes associado à sintomas de falência do ventrículo direito (edema de membros inferiores, dor torácica aos esforços, síncope e pré-síncope). Dentre os pacientes com CTEPH, 38% não possuem  suspeição clínica para TEP prévio, necessitando de complementação diagnóstica. A cintilografia pulmonar de inalação/perfusão 99mTc-Fitato/MAA é o exame mais sensível (91%) para detecção de CTEPH em pacientes com hipertensão pulmonar de início recente, ao passo que a TC apresenta sensibilidade de 51%.

A cintilografia pulmonar de inalação/perfusão 99mTc-Fitato/MAA é geralmente utilizada em pacientes portadores de TEP com contraindicações ao contraste iodado, comprometimento da função renal, gestantes (menor dose de radiação para o feto que a TC) e nos casos em que a suspeita clínica é alta, mas a angioTC se mostra inconclusiva ou normal.

Aspectos relevantes

- Tríade clássica de TEP: dispneia, dor torácica e hemoptise;

- Cintilografia pulmonar de inalação/perfusão com 99mTc-Fitato/MAA apresenta:

        - maior acurácia diagnóstica em relação à AngioTC para o acometimento arterial pulmonar periférico;

        - menor dose de radiação que a AngioTC e não utiliza contraste iodado;

        - menor disponibilidade por depender da meia-vida dos radioisótopos;

        - pode ser realizada na suspeita de TEP em gestantes pela menor exposição do feto à radiação.

Referências

- Morton K A, Clark P B. Diagnostic imaging nuclear medicine. Amrsys Inc, 2007.

- The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of The EuropeanSociety of Cardiology. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033-3080 doi:10.1093/eurrheartj/ehu283.

- Simal C. Medicina Nuclear. Folium 2012.

- Volpe G J, Joaquim L F, Dias L B A, Menezes M B, Moriguti J C. Tromboembolismo pulmonar. Medicina (Ribeirão Preto) 2010;43(3): 258-71

Responsáveis

Cairo Adriane Mendes Junior, Acadêmico do 10º período de medicina da UFMG

E-mail: cairoamjr[arroba]gmail.com

 

Julio Boriollo Guerra, Acadêmico do 9º período de medicina da UFMG

E-mail: juliobguerra[arroba]gmail.com

 

Gabriel Rodrigues de Carvalho, Acadêmico do 9º período de medicina da UFMG

E-mail: grc3008[arroba]yahoo.com.br

 

Gabriela Neves Vaz, Acadêmico do 9º período de medicina da UFMG

E-mail: gabi.neves[arroba]live.com

 

Gabriela Maria Mendonça Chaves, Acadêmico do 9º período de medicina da UFMG

E-mail: gabriela.mmc[arroba]hotmail.com

 

Guilherme da Silva Oliveira Stefano, Acadêmico do 9º período de medicina da UFMG

E-mail: guiso.med[arroba]gmail.com

Orientadora

Viviane Santuari Parisoto Marino, professora associada de Medicina Nuclear da UFMG

E-mail: viviane[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Fellype Borges, Daniela Braga, André Guimarães e Bárbara Queiroz.

 

 

 

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