Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 218

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Homem, 32 anos, etilista crônico, procura atendimento de urgência com relato de vômitos, dor abdominal e parada na eliminação de flatos e fezes há dois dias. Informa diurese preservada. Exame físico: desidratado 3+/4+, FC=104bpm, abdome distendido, com dolorimento difuso e defesa voluntária, sem sinais de peritonite; toque retal com fezes em “dedo de luva” e próstata de tamanho habitual. Propedêutica: hemograma, função hepática, amilase e lipase dentro dos valores de referência; creatinina: 6,71 mg/dL; ureia 70mg/dL; radiografia de tórax sem alterações; e radiografia simples de abdome (Imagem 1), que orientou a solicitação do exame evidenciado na Imagem 2.

Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, qual a hipótese diagnóstica?

a) Ruptura vesical

25%

b) Hiperplasia prostática benigna

25%

c) Obstrução intestinal

25%

d) Pancreatite aguda

25%
   

BAnálise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal evidenciando desvio do cólon ascendente medialmente (seta amarela), que pode sugerir a presença de conteúdo intraperitoneal anormal.

Imagem 2: Cistografia retrógrada evidenciando extravasamento do contraste superiormente à bexiga (setas azuis) e para a goteira parietocólica direita (seta verde).

Diagnóstico

A cistografia retrógrada pode ser utilizada para o diagnóstico de ruptura vesical. O extravasamento de contraste orienta o diagnóstico, assim como os achados laboratoriais, pois a elevação de creatinina e ureia pode se dar por absorção peritoneal da urina extravasada para o compartimento intraperitoneal.

 

Ainda que a pancreatite aguda possa estar relacionada com o consumo de álcool e apresentar-se com dor e distensão abdominal, a revisão laboratorial não endossou tal diagnóstico, assim como a radiografia simples de abdome, que nesta hipótese, poderia apresentar ar livre na cavidade abdominal e sinal da amputação do cólon transverso.

 

A hiperplasia prostática benigna é afecção que pode gerar quadro de retenção urinária, gotejamento urinário, insuficiência renal pós-renal – que também cursaria com aumento da creatinina – e hematúria macroscópica. Entretanto, acomete, sobretudo, homens acima de 50 anos e o paciente em questão não se queixou de sintomas geniturinários, além de ter apresentado próstata sem alterações ao toque.

 

Na obstrução intestinal, os achados de imagem revelariam alças distendidas, ar desde o intestino delgado até o ponto de obstrução, possivelmente sinal em pilha de moeda e sobreposição de margens da parede intestinal.

Discussão do caso 

Um princípio primordial a ser aplicado no diagnóstico da lesão urológica é suspeitar-se do dano pelo mecanismo traumático, pois os sinais e sintomas são inespecíficos, principalmente em vítimas de trauma fechado. A lesão de bexiga geralmente resulta de um trauma contuso ou penetrante, quando a bexiga está distendida ou quando da fratura de ossos da pelve. Nesta última, o efeito protetor dos ossos pélvicos é perdido durante a fratura e comumente espículas ósseas causam ruptura vesical extraperitoneal.

 

A ruptura intraperitoneal, por sua vez, ocorre normalmente em situações em que a pressão de líquido intravesical eleva-se repentinamente, superando a resistência exercida pelas paredes da bexiga. Quanto maior o grau de distensão da bexiga, quadro comum em etilistas crônicos pela diurese aumentada, maior a separação das fibras musculares, o que torna a parede vesical mais delgada e aumenta a probabilidade de sua ruptura. Considerando-se que a cúpula vesical é a única porção coberta por peritônio, a ruptura nesta região leva ao extravasamento de urina para a cavidade peritoneal, com autodiálise reversa de seus solutos. Desta forma, os achados laboratoriais podem mimetizar os de uma insuficiência renal, como ocorreu no caso.

 

Embora não haja história de trauma inicialmente, após a resolução do caso, houve relato pelos familiares de queda de motocicleta sofrida pelo paciente, que estava embriagado, dias antes da entrada no pronto-atendimento. A lesão ocorreu, então, possivelmente por este mecanismo.

 

O exame de escolha para identificar a lesão vesical é a cistografia retrógrada, que apresenta acurácia de 85% a 100%. Deve ser realizado em todo paciente com suspeita de trauma vesical. Uma solução salina com contraste deve ser instilada no interior da bexiga previamente esvaziada através de cateter urinário. São realizadas radiografias na fase de plenitude vesical e após esvaziamento, nas incidências anteroposterior e oblíquas direita e esquerda. A presença de contraste difundindo-se pela cavidade peritoneal condiz com ruptura intraperitoneal.

 

Os sintomas tendem a apresentar início abrupto. Ainda que relativamente inespecíficos, frequentemente encontra-se a tríade: hematúria macroscópica, dor suprapúbica, e dificuldade ou incapacidade para urinar, embora o relato de diurese preservada não exclua o diagnóstico. O exame abdominal revela, frequentemente, distensão, defesa abdominal, dor à palpação, assim como ausência de sons intestinais à ausculta e sinais de irritação peritoneal. O paciente pode apresentar, então, quadro de constipação aguda.

 

O tratamento para ruptura intraperitoneal é obrigatoriamente cirúrgico, com permanência de um cateter vesical de Foley para prevenir a distensão da bexiga pela urina no pós-operatório e facilitando a cicatrização.

Aspectos relevantes 

- A ruptura vesical extraperitoneal está relacionada na grande maioria dos casos com fraturas de ossos pélvicos, devido a um mecanismo de perfuração por espículas ósseas.

- A ruptura vesical intraperitoneal ocorre normalmente em situações em que a pressão de líquido intravesical eleva-se repentinamente, superando a resistência exercida pelas paredes da bexiga.

- Os achados laboratoriais da ruptura intraperitoneal podem mimetizar os de uma insuficiência renal devido ao extravasamento de urina para a cavidade peritoneal, com autodiálise reversa de seus solutos.

- A cistografia retrógrada é um importante exame complementar para identificar lesão vesical, com acurácia de 85 a 100%.

- Os sintomas geralmente são inespecíficos e apresentam-se mais frequentemente pela tríade: hematúria macroscópica, dor ou sensibilidade suprapúbica e dificuldade ou incapacidade para urinar.

- O tratamento para ruptura intraperitoneal é cirúrgico.

Referências 

- Arun KG, Salahauddin, Leela V, Noel J, Venkatesh K, Ramakrishnan S, Dilip R. Intraperitoneal bladder rupture mimicking acute renal failure. Indian J Nephrol. 2008 Jan; 18(1): 26-27.

- Quagliano PV, Delair SM, Malhotra AK. Diagnosis of blunt bladder injury: a prospective comparative study of computed tomography cystography and conventional retrograde cystography. J of Trauma. 2006; 61(2): 410-21.

- Ziran BH, Chamberlin E, Shuler FD, Shah M. Delays and difficulties in the diagnosis of lower urologic injuries in the context of pelvic fractures. J of Trauma. 2005; 58(3): 533-537.

- Gill BC, Rackley RR, Vasavada SP. Bladder Trauma. Medscape 2015. [Acesso em setembro de 2015]. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/441124-overview.

- Gomes Carlos Augusto, Figueiredo André Avarese de, Soares Júnior Cleber, Bastos Netto José Murillo, Tassi Fabrício Rodrigues. Acute abdomen: spontaneous bladder rupture as an important differential diagnosis. Rev. Col. Bras. Cir.  [Internet]. 2009  Ago [citado  2015  Set  27] ;  36( 4 ): 364-365. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912009000400018&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912009000400018.

Responsáveis

Lucas José Resende, acadêmico do 6º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: lucasresende.ufmg[arroba]gmail.com

 

Ricardo Mazilão Silva, acadêmico do 6º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: ricardodma789[arroba]gmail.com

 

Daniela de Souza Braga, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: danibragamed[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Luiz Carlos Teixeira, cirurgião geral do Hospital João XXIII

E-mail: dr.luizcarlosteixeira[arroba]gmail.com

Revisores

Fellype Borges, André Guimarães, Bárbara Queiroz, Pétala Silva, Débora Faria e Profª Viviane Parisotto.

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail