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Caso 217

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Paciente do sexo masculino, 61 anos, diagnosticado com hepatite C há 23 anos. Atualmente é portador de cirrose com hipertensão portal leve e com varizes de esôfago de fino calibre, mas permanece compensado (Child A5). Em ultrassonografia de screening foi identificado nódulo sólido hiperecogênico entre segmentos VIII e IV do fí­gado. Solicitada ressonância magnética do abdome com a injeção de contraste paramagnético para definição da lesão (em anexo).

Analisando estas imagens e os dados do paciente, pode-se concluir que o diagnóstico mais provável para a lesão é:

a) Carcinoma Hepatocelular

25%

b) Metástase

25%

c) Hemangioma hepático

25%

d) Colangiocarcinoma

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Ressonância Magnética de abdome ponderada em T1 após injeção do contraste, em fase arterial.

Podemos observar a aorta (círculo vermelho) bem realçada pelo contraste, ao passo que as vv. cava e porta e o parênquima hepático apresentam suas intensidades de sinal habituais, demonstrando que a sequência se encontra em fase arterial. Observa-se um nódulo de aproximadamente 3 cm, entre os segmentos VIII e IV (círculo verde), com limites bem definidos e importante realce pelo gadolínio. Também é digno de nota que o fígado apresenta-se com dimensões levemente reduzidas.

 

Imagem 2: Ressonância Magnética de abdome ponderada em T1 após injeção do contraste, em fase portal.

Observa-se, nessa imagem, que a veia porta (seta azul) e o parênquima hepático encontram-se realçados, ao passo que a veia cava (círculo vermelho) ainda não captou totalmente o meio de contraste, caracterizando a fase do portal do estudo. Nota-se que, nesse momento, o nódulo (círculo verde) passou a ter sinal inferior ao do parênquima, devido ao washout, que é a rápida depuração do meio de contraste. Esse comportamento é bastante específico (96%) do carcinoma hepatocelular (CHC), uma vez que seu suprimento sanguíneo é primariamente arterial, ao passo que o do fígado é principalmente portal. Por fim, observa-se fina camada periférica de realce ao redor do nódulo, a chamada pseudocápsula, uma característica um pouco menos específica, mas frequente do CHC. 

Diagnóstico

O carcinoma hepatocelular é o tumor primário hepático mais prevalente (70 a 85%), com pico aos 70 anos e forte associação com a cirrose hepática e suas diversas causas, incluindo a hepatite C, como foi o caso do paciente em questão. Aos exames de imagem contrastados, caracteristicamente apresenta-se como nódulo bem delimitado, hipervascular e com washout.

O hemangioma é a neoplasia benigna mais prevalente do fígado, sendo 5 vezes mais comuns em mulheres. Ocorrem esporadicamente ou associados a hemangiomas em outras locais do corpo e a algumas síndromes genéticas. São múltiplos em 60% dos casos e ao exame de imagem contrastado apresentam, tipicamente, captação periférica e globuliforme inicialmente, com progressão centrípeta.

As metástases hepáticas são 18-40 vezes mais comuns que os tumores malignos primários do fígado. Apresentam-se geralmente como nódulos hipovasculares, múltiplos e de tamanhos variados, em indivíduos com neoplasia primária conhecida ou não.

O colangiocarcinoma é o segundo tipo de câncer primário mais comum do fígado. Radiologicamente pode ter várias apresentações, podendo ser nodular, infiltrativo, extra ou intra-hepático, por exemplo. Entretanto, caracteristicamente não apresenta realce pelo meio de contraste.

Discussão do caso

O carcinoma hepatocelular é o tumor primário hepático mais comum e tem caráter muito agressivo. Seu pico de incidência é aos 70 anos e é 2-4 vezes mais prevalente no sexo masculino. O principal fator de risco para seu desenvolvimento é a cirrose hepática, que pode ser causada por infecção pelo HCV ou HBV, etilismo, hemocromatose, hepatite autoimune, esteatose hepática não-alcoólica etc.

A infecção pelo HCV, apresentada pelo paciente do caso relatado, leva a hepatocarcinogênese de forma indireta, por exemplo, pela indução de processo inflamatório crônico. Este, com o tempo, leva à ocorrência de danos na estrutura no DNA dos hepatócitos, comprometendo o controle da proliferação celular, o que leva à fibrose do parênquima hepático e estimula a angiogênese.

Clinicamente, essa neoplasia pode ser assintomática ou ocasionar dor abdominal no quadrante superior direito, perda ponderal, massa palpável, anorexia, náuseas, letargia, descompensação da cirrose e irradiação da dor abdominal para ombro direito (acometimento diafragmático).

O diagnóstico de CHC é frequentemente baseado em exames de imagem, uma vez que têm mais acurácia que a biópsia do nódulo, ressaltando-se que a ultrassonografia é utilizada apenas como método de screening no paciente cirrótico. A tomografia computadorizada (TC) geralmente é diagnóstica, em casos típicos, com o estudo contrastado. Esse mostra o tumor hipercaptante na fase arterial, com o washout na fase seguinte. A ressonância magnética é hoje mais indicada que a TC, pois é mais sensível e mais específica. A dosagem de alfa-fetoproteína, um marcador tumoral, pode auxiliar, mas não deve ser utilizada isoladamente devido ao número de falsos positivos e negativos.

Os tratamentos curativos, atualmente, podem ser realizados por métodos locorregionais, em pacientes selecionados, como a ablação por radiofrequência e a injeção percutânea de etanol, ou por métodos cirúrgicos, como a ressecção e o transplante hepático, sendo esse último indicado quando há 1 lesão menor ou igual a 5 cm ou até 3 lesões menores que 3 cm, sem invasão vascular e sem metástases (Critérios de Milão). A quimioembolização pode ser utilizada como tratamento paliativo ou para reduzir uma lesão a fim de incluir os pacientes nos critérios acima (downstaging). Sorafenib é a única terapia sistêmica aprovada até o momento, sendo uma opção de tratamento paliativo.

Aspectos relevantes

- CHC é o tumor primário hepático mais prevalente (70 a 85%).

- Pico de incidência do CHC é aos 70 anos é 2 a 4 vezes mais prevalente no sexo masculino.

- Ocorre na maioria das vezes associado à cirrose hepática.

- Exames de imagem para diagnóstico: tomografia computadorizada e ressonância magnética contrastados. É característica a presença de nódulo bem delimitado, hipervascular e com washout.

- A alfa-fetoproteína pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico, porém apresenta demasiados falsos-positivos e negativos.

- Os principais tratamentos curativos atualmente são a ablação por radiofrequência, a ressecção e o transplante hepático. 

Referências

- Gomes MA, Priolli DG, Tralhão JG, Botelho MF. Carcinoma hepatocelular: epidemiologia, biologia, diagnóstico e terapias. Rev Assoc Med Bras.2013;59(5):514–524.

- Kulik LM, Chokechanachaisakul A. Evaluation and Management of Hepatocellular  Carcinoma. Clin liver dis. 2015; 19: 23-43.

- Paranagua-Vezozzo DC, Ono SK, Alvarado-Mora MV, Farias AQ, Cunha-Silva M, França JID, Alves VAF, Sherman M, Carrilho FJ. Epidemiology of HCC in Brazil: incidence and risk factors in a ten-year cohort. Ann hepatol. 2014; 13 (4): 386-393. 

Responsáveis

Felipe Gonçalves Martins, acadêmico do 8º período de medicina da UFMG.

E-mail: felipemartins.md[arroba]gmail.com

  • Fernanda Alves Morais Ferreira, acadêmica 8º período de medicina da UFMG.

  • E-mail: falvesmferreira[arroba]gmail.com

  • Thamires Marx da Silva Santos, acadêmica do 8º período de medicina da UFMG.

  • E-mail: tatamarx[arroba]gmail.com

  • André Ribeiro Guimarães, acadêmico do 12º período de medicina da UFMG.

  • E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com

Orientador

Rodrigo Dias Cambraia, hepatologista clínico do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC-UFMG.

E-mail: rdcambraia[arroba]gmail.com

Revisores

Bárbara Queiroz, Fellype Borges, Cairo Mendes, Daniela Braga e Profª Viviane Parisotto.

Questão de prova

a)

25%

b)

25%

c)

25%

d)

25%

e)

25%
   

Commentics

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