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Caso 214

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M.J.C., 71 anos, sexo feminino, foi diagnosticada com cirrose criptogênica há 10 anos, icterícia de padrão predominantemente colestático, atualmente classificada como B9 (Score de Child-Pugh). Queixa-se de dor lombar moderada, de caráter predominantemente mecânico, sem irradiações, iniciada há um mês, sem relato de trauma prévio. Faz uso de furosemida, espironolactona e lactulose. Ao exame: hipocorada +/4+, ictérica 2+/4+, afebril, MMII sem edemas. Abdome indolor, sem massas. Dor em coluna lombar com piora à palpação. Foi solicitada tomografia (TC) de coluna toracolombar.

Diante da imagem e do quadro clínico, o que melhor explica a dor lombar da paciente?

a) Compressão de raiz nervosa por hérnia discal

25%

b) Espondilite anquilosante

25%

c) Desabamento de vértebra por osteoporose

25%

d) Osteoartrite degenerativa

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Na tomografia computadorizada (TC) da paciente, nota-se redução homogênea e difusa da densidade óssea de todas as vértebras, cujos contornos são ligeiramente irregulares – achados estes condizentes com osteoporose. Observa-se redução importante da altura de dois corpos vertebrais torácicos não contíguos (setas vermelhas), com preservação dos discos intervertebrais adjacentes. Nos níveis do achatamento, há leve protrusão do corpo vertebral para o interior do canal vertebral (pontilhado verde).

Diagnóstico

A protrusão de um disco intervertebral, configurando a hérnia discal, pode levar a uma radiculopatia por compressão da raiz nervosa, causando dor em queimação pelo dermátomo do nervo acometido. A TC ou a ressonância magnética geralmente evidenciam protrusão do núcleo pulposo através de defeito no ânulo fibroso, além dos limites do corpo vertebral adjacente. Há redução da altura do disco intervertebral, com protusão focal ou não do núcleo pulposo. O diagnóstico é clínico e radiológico. Veja mais: Caso 69 e Caso 160.

 

Figura 1: Desenho de protusão do núcleo pulposo típico de hérnia discal.

Retirado de: Case courtesy of Dr Matt Skalski, Radiopaedia.org. From the case rID: 32040

 

A espondilite anquilosante é um distúrbio inflamatório que acomete o esqueleto axial caracterizado inicialmente por sacroileíte com progressão ascendente, podendo acometer até a coluna cervical. Clinicamente se manifesta por lombalgia de padrão inflamatório e limitações de movimento da coluna lombar, podendo evoluir para comprometimento da expansão tóracica. É mais frequente em homens entre 10 e 30 anos de idade, sendo o distúrbio inflamatório mais comum do esqueleto axial. Vide Caso 68.

No desabamento de vértebra por osteoporose observa-se redução importante da altura (>25%) de dois ou mais corpos vertebrais, com preservação dos discos intervertebrais adjacentes.O diagnóstico de desabamento ou achatamento de vértebra geralmente associa-se à redução homogênea e difusa da densidade óssea de todas as vértebras, sugerindo-se a hipótese de osteoporose .

A osteoartrite degenerativa é a mais comum das artrites, caracterizada clinicamente por dor de caráter mecânico e limitações funcionais. A prevalência é alta devido ao envelhecimento da população e ao aumento da obesidade. Radiologicamente, tem-se osteófitos nas margens das articulações envolvidas, redução do espaço articular, esclerose subcondral e cistos ósseos. No esqueleto axial, é mais comum na coluna lombossacral e na cervical.

Discussão do caso

A cirrose crônica leva a uma perda funcional do fígado, devido à subversão da sua arquitetura por um processo inflamatório e fibrótico. Assim, haverá diminuição de IGF-1 (proteína produzida pelo fígado e importante na manutenção da massa óssea) e aumento de IL-1 e TNF-alfa, ocasionando maior estimulação da atividade osteoclástica. Além disso, a hiperbilirrubinemia, característica da cirrose de padrão colestático, prejudica a proliferação de osteoblastos, favorecendo, mais uma vez, a reabsorção óssea.

Como resultado, tem-se um distúrbio osteometabólico denominado osteodistrofia. Somado a isso, a paciente encontra-se no climatério, o que reduz os níveis de estrogênio, protetor da massa óssea, levando ao predomínio da ação osteoclástica. A paciente é também idosa, fator de risco para a osteoporose senil. Corroborando o quadro, ela faz uso contínuo de furosemida, que causa perda renal de cálcio, formador da matriz óssea. Nesse desequilíbrio entre a reabsorção e a formação óssea, tem-se a base da osteoporose, cujo padrão-ouro para diagnóstico é a densitometria óssea (vide Caso 67).

A osteoporose é definida como a redução difusa da densidade óssea, reduzindo a massa de osso mineralizado a um nível suficiente para torná-lo frágil e vulnerável a fraturas. Do ponto de vista clínico, a osteoporose pode ser primária ou secundária, quando atribuída à outra condição clínica. Nos pacientes cirróticos, a prevalência de osteoporose secundária varia entre 29 a 37%.  A redução na densidade óssea é muito comum na coluna vertebral, principalmente em vértebras lombares devido ao peso sustentado. As fraturas vertebrais podem ser indolores, sendo a perda da estatura a principal queixa. Pode haver dor nas costas após movimentos rápidos de flexão, extensão ou mesmo após tossir ou espirrar. A dor pode ser leve ou moderada, e irradiar para a região anterior do abdome. A recorrência de episódios de dor intermitente, decorrente de novas fraturas, pode levar a dor mecânica crônica por deformidade vertebral. O tratamento da osteoporose é feito com bisfosfonados e reposição de vitaminas D e cálcio, de acordo com o nível de depleção do cálcio no paciente.O tratamento agudo das fraturas, por sua vez,é geralmente conservador, feito com o uso de analgésicos (de simples até opioides parenterais, se necessário), repouso relativo e fisioterapia, assim que tolerada. Pacientes refratários a essa abordagem ou com dor muito intensa e limitante podem ser candidatos a procedimentos, como a toracoplastia.

Aspectos relevantes

Osteoporose: redução da massa de osso mineralizado, tornando-o frágil e vulnerável a fraturas, as quais constituem sua principal complicação. Fatores de risco importantes: sexo feminino, idade avançada e menopausa;

- O padrão-ouro para diagnóstico de osteoporose é a densitometria óssea;

- O desabamento, ou achatamento, de vértebra, à TC, mostra-se como redução importante da altura dos corpos vertebrais e preservação dos discos intervertebrais adjacentes;

- Cirrose hepática favorece a osteoporose secundária, pois a perda funcional do fígado, que ocorre devido à subversão da sua arquitetura, leva ao aumento da atividade osteoclástica e à diminuição da osteoblástica;

Desabamento de vértebra: fratura que gera redução da altura da vértebra por diminuição da densidade óssea, comum nas lombares devido ao peso sustentado. Geralmente indolor, sendo a perda da estatura a principal queixa.

Referências

Zhengyi Yang, PhD, James F. Griffith, MD, Ping Chung Leung, MD, and Raymond Lee, PhD. “Effect of Osteoporosis on Morphology and Mobility of the Lumbar Spine”. SPINE Volume 34, Number 3, pp E115–E121.

- Purohit,T., Cappell, M. “Primary biliary cirrhosis: Pathophysiology, clinical presentation and therapy”. World J Hepatol 2015 May 8; 7(7): 926-941. ISSN 1948-5182 (online).

- Hajiabbasi, A., Shafaghi, A., Fayazi, H.S.,  Shenavar, I., Emami,M.H.H., Parsa,G.P., Amir, A. “The Factors Affecting Bone Density in Cirrhosis”. Hepat Mon. 2015 April; 15(4): e26871.

- American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. “AGA Technical Review on Osteoporosis in Hepatic Disorders”. GASTROENTEROLOGY 2003;125:941–966.

- Bandeira,F., de Carvalho, E.F. “Prevalence of osteoporosis and vertebral fractures in postmenopausal women attending reference centers”. Rev Bras Epidemiol 2007; 10(1): 86-98.

Responsáveis

Bárbara Queiroz, acadêmica de Medicina do 12º período da Faculdade Medicina da UFMG.

E-mail: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com

 

Davi Teixeira Urzêdo Queiroz, acadêmico de Medicina do 6º período da Faculdade Medicina da UFMG.

E-mail: davituq[arroba]gmail.com

 

Luciana Jacintho Caleiro, acadêmica de Medicina do 6º período da Faculdade Medicina da UFMG.

E-mail: luciana_caleiro[arroba]hotmail.com

 

Luiza Soares Cirne de Toledo, acadêmica de Medicina do 6º período da Faculdade Medicina da UFMG.

E-mail: luizasctoledo[arroba]gmail.com

Orientador

Alexandre Viarella Giannetti, Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail:agjg[arroba]terra.com.br

Revisores

Daniela Braga, André Guimarães, Débora Faria, Luísa Bernardino e Profª. Viviane Parisotto. 

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