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Caso 207

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Paciente do sexo feminino, 15 anos, queixando-se dor de grande intensidade no ombro esquerdo associada a tumoração, edema e diminuição da mobilidade locais. Diagnosticada com osteossarcoma no fêmur direito distal há 2 anos, submetida a quimioterapia neoadjuvante, seguida de ressecção cirúrgica da lesão e colocação de endoprótese. Evoluiu com dor crônica no local da lesão primária e necessidade de órtese para a locomoção. O médico assistente requisitou uma cintilografia óssea.

Diante da história clínica, e baseando-se nos princípios da cintilografia óssea, qual das seguintes alterações não é percebida no exame em questão?

a) Inflamação óssea e artrite

25%

b) Implantes tumorais ósseos

25%

c) Osteomielite crônica

25%

d) Metástases ósseas no pulmão

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Cintilografia de corpo total com 99mTc-MDP evidenciando uma distribuição homogênea e fisiológica (epífises de crescimento) do material em todo o esqueleto. Hipercaptação ao redor da prótese femoral direita e da patela (processo benigno). Hipercaptação de grande intensidade, assimétrica em ombro esquerdo.

Diagnóstico

A cintilografia óssea utilizando o metileno difosfonato marcado com o tecnécio-99 metaestável (99mTc-MDP) permite a identificação de lesões ósseas que estimulam a resposta osteoblásica do osso, evidenciando indiretamente as metástases pela tentativa de regeneração óssea ao seu redor. Ao contrário de exames radiológicos, este método permite a varredura do corpo inteiro, tornando possível avaliar a disseminação metastática em todo o esqueleto, sem exposição adicional à radiação.

O osteossarcoma é um tumor que, frequentemente, se metastatiza para outros sítios ósseos e para o pulmão. O padrão de captação do tumor primário e de suas metástases corresponde a captações de grande intensidade, por vezes de aspecto insuflativo, podendo acometer tecidos moles. Na imagem apresentada, a hipercaptação presente no ombro esquerdo, corresponde a local de implante tumoral ósseo. Eventualmente, as metástases pulmonares do osteossarcoma captam o 99mTc-MDP, em função de um processo de calcificação, tornando-se visíveis na cintilografia óssea, porém não estão presentes no exame em questão.

Lesões benignas, como osteoartrite e osteomielite, também captam o 99mTc-MDP, e estão presentes, respectivamente, no joelho esquerdo e ao redor da prótese na perna direita, na paciente em questão. O diagnóstico diferencial depende da história clínica e do padrão e da localização das lesões (localizadas ou generalizadas).

Discussão do caso 

Os osteossarcomas acometem mais frequentemente adolescentes do sexo masculino (1,5:1) e se originam principalmente na porção medular das metáfises dos ossos longos. Clinicamente, se traduzem  por intensa dor local associada à limitação do movimento, derrames articulares e sinais flogísticos locais. As alterações radiológicas podem ser tanto líticas quanto blásticas, podendo gerar uma reação periosteal característica, denominada em “raios de sol”. Para complementar o diagnóstico, recomenda-se realizar ressonância magnética (RM) da lesão primária e exames que busquem comprometimento secundário (metástases) como a TC de tórax e a cintilografia óssea com 99mTc-MDP, como no caso apresentado.

A cintilografia óssea permite a detecção de regiões com perda de 5-10% da matriz óssea, sendo portanto mais sensível  que o método radiológico na identificação  das lesões, já que este detecta lesões apenas quando há uma perda de pelo menos 30%. Estima-se assim que a MN seja capaz de detectar lesões ósseas malignas 2 a 18 meses antes que o método radiológico, tempo suficiente para interferir drasticamente no prognóstico e na qualidade de vida dos pacientes.

Apesar da alta sensibilidade (62 a 100%), o 99mTc-MDP não é um marcador especifico para tumores e sua captação pode ocorrer em lesões ósseas benignas. A presença de lesões ósseas múltiplas na varredura do esqueleto, principalmente em pacientes com diagnóstico de neoplasia, é sugestiva de uma disseminação metastática. Contudo, é necessário realizar o diagnóstico diferencial com trauma, doença óssea metabólica, osteomielite, dentre outros. Para isso, é necessário o conhecimento do quadro clinico e da história do paciente, e pode-se lançar mão de exames cintilográficos prévios (avaliação do comportamento da hipercaptação), correlação radiológica ou biópsias nos locais suspeitos.

 

Imagem 2: Cintilografia de corpo total com 99mTc-MDP evidenciando uma distribuição homogênea e fisiológica  (epífises de crescimento) do material em todo o esqueleto. Hipercaptação ao redor da prótese femoral direita e da patela (processo benigno), enquanto que a hipercaptação do pé direito é secundária a trauma local relatado. Hipercaptação de grande intensidade, assimétrica em ombro direito, sugestiva de implante secundário do tumor.

Aspectos relevantes

- A cintilografia óssea com 99mTc-MDP é usualmente empregada para avaliar a disseminação de tumores que metastizam-se para o osso e que desencadeiam reação osteoblástica.

- A cintilografia óssea com 99mTc-MDP  permite diagnosticar metástases ósseas (reação osteoblástica) com até 18 meses de antecedência, quando comparado ao método radiológico.

- Nos tumores ósseos primários está indicada para avaliação da disseminação óssea e avaliação da resposta à quimioterapia neoadjuvante.

- Uma vez que o 99mTc-MDP não é um marcador tumoral específico, a história do paciente, quadro clinico e medicação em uso devem ser analisados.

Referências 

- Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Câncer da criança e adolescente no Brasil: dados dos registros de base populacional e de mortalidade. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

- CARTY Helen. Radionuclide boné scanning. Archives of Diseases in Childhood 1993; 69: 160-165.

- ELL Peter J. Nuclear Medicine. Postgrad Med J 1992; 68: 82-105.

- EVEN-SAPIR Einat. Imaging of Malignant Bone Involvement by Morphologic, Scintigraphic, and Hybrid Modalities. The Journal of Nuclear Medicine 2005;46(8): 1356-1367.

- HISTED Stephanie N. et al. Review of Functional/ Anatomical Imaging in Oncology. Nucl Med Commun, 2012; 33(4): 349-361.

- HUMPHRIES P.D, ZERIZER I. Imaging “the lost tribe”: a review of adolescent cancer imaging. Part 1. Cancer imaging 2009; 9:70-81.

- PICCI Piero. Osteosarcoma (Osteogenic sarcoma). Orphanet Journal of Rare Diseases 2007; 2:6.

Responsáveis

Bárbara de Queiroz e Bragaglia, acadêmica 11º período de Medicina da UFMG.

E-mail: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com

 

Renato Gomes Campanati, residente da Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas – UFMG.

E-mail: campanati[arroba]ufmg.br

Orientadora

Stephanie Saliba de Freitas, residente de Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas – UFMG.

E-mail: stesaliba[arroba]hotmail.com

Revisores

Carla Faraco, Daniela Braga, Débora Faria, Luísa Bernardino e Profa. Viviane Parisotto.

Commentics

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