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Caso 206

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Paciente do sexo feminino, 68 anos, comparece a consulta de ginecologia para avaliação de rotina. Apresenta histórico de menopausa aos 50 anos, G1P1A0, com parto cesariana há 36 anos. Ao exame físico: mamas, abdome e genitália sem alterações. Solicitou-se realização de mamografia de rastreamento.

Com base nos dados clínicos e no exame de imagem, qual das condutas abaixo é mais adequada a ser realizada em seguida?

a) Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)

25%

b) Biópsia excisional por agulhamento

25%

c) Biópsia por fragmento (core biopsy)

25%

d) Ultrassonografia das mamas

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Mamografia de mama direita em incidência médio-lateral oblíqua (ampliada e com imagem negativa ao lado), evidenciando microcalcificações agrupadas (círculo vermelho) e calcificações grosseiras (setas azuis). Esses achados são suspeitos de malignidade (BIRADS 4).

Diagnóstico

As punções e as biópsias cirúrgicas são recomendadas para confirmação cito-histológica de lesões detectadas pela clínica e/ou por exames de imagem. A biópsia excisional por agulhamento é o principal método para investigação de lesões mamárias não palpáveis entre as categorias de maior risco para malignidade. Como essas lesões não são vistas a olho nu, é necessário que o cirurgião seja guiado pelo agulhamento, realizando marcação pré-operatória com fio metálico por meio de estereotaxia ou ecografia. A remoção de toda a lesão, neste caso, é justificada pelos achados radiológicos suspeitos de malignidade revelados à mamografia.

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é uma análise citopatológica destinada a nódulos, logo não é indicada neste caso. Outra técnica diagnóstica é a biópsia por fragmento (core biopsy), em que uma pistola recolhe pequenos cilindros do tumor. No entanto, ela não é recomendada para análise de microcalcificações.

A ultrassonografia é também um procedimento importante na propedêutica mamária, porém é solicitada principalmente para diferenciação entre nódulos císticos e sólidos. Ela não detecta microcalcificações e não agregaria informações neste caso.

 

Imagem 2: Mamografia de mama direita com marcação pré-operatória de lesão com fio metálico.

Discussão do caso 

O câncer de mama é a neoplasia maligna de maior incidência e mortalidade entre as mulheres em todo o mundo, representando 25% dos diagnósticos de câncer entre elas. No Brasil, estima-se que 1 a cada 9 mulheres apresentem ou apresentarão a doença. A maioria dos cânceres de mama origina-se no epitélio ductal (cerca de 80%).

Os principais fatores de risco para carcinoma mamário são: sexo feminino, idade maior que 50anos, história familiar de primeiro grau, mutação nos genes BRCA1 e/ou BRCA2, nuliparidade, nascimento do primeiro filho após os 35 anos e uso de estrógeno não associado à progesterona. É importante que seja feito o diagnóstico diferencial com alterações funcionais benignas da mama (AFBM) e com tumores benignos. Para isso, são empregadas técnicas de diagnóstico por imagem (mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética) em associação às cito-histológicas, como as descritas acima.

O rastreamento é realizado por meio da mamografia, uma vez que este é o exame mais confiável na detecção de câncer de mama pré-clínico. Mulheres de 50 a 69 anos de idade devem realizar mamografias bienais, segundo o Ministério da Saúde. Em contrapartida, a recomendação da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) é a partir dos 40 anos anualmente e, em portadoras de mutação nos genes BRCA 1 e 2, aos 30 anos. A SBM recomenda também que, nos casos de parente de primeiro grau afetada, o rastreamento seja iniciado 10 anos antes da idade do diagnóstico dessa familiar. O resultado da mamografia é analisado conforme a classificação BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System):

-   Categoria 0: necessidade de estudo complementar

-   Categoria 1: mamografia normal

-   Categoria 2: achados benignos

-   Categoria 3: achados provavelmente benignos

-   Categoria 4: achados suspeitos para malignidade

-   Categoria 5: achados altamente suspeitos para malignidade

-   Categoria 6: malignidade histologicamente comprovada

A ultrassonografia é o segundo método de imagem mais importante, visto que complementa a sensibilidade e a especificidade da mamografia e é ainda superior a ela no caso de pacientes jovens ou grávidas. A ressonância magnética, por sua vez, tem grande valor na análise de um câncer de mama já diagnosticado e na avaliação da extensão da doença, bem como em pacientes com prótese mamária e no rastreamento de pacientes jovens com mutação no gene BRCA.

A cirurgia é a base dos tratamentos do câncer de mama. Atualmente, procura causar trauma e dano estético mínimos, criando um novo conceito chamado de cirurgia oncoplástica da mama. A biópsia do linfonodo sentinela, seguindo esse mesmo propósito, evita a morbidade de uma linfadenectomia total, porém ainda permite um estadiamento mais rigoroso. A terapêutica sistêmica adjuvante, por sua vez, envolve todas as medicações utilizadas após o tratamento cirúrgico (quimioterapia e hormonioterapia); a terapêutica neo-adjuvante engloba os mesmos conceitos, porém antes da cirurgia.

 

Imagem 3: Mamografia ampliada de peça cirúrgica de biópsia excisional por agulhamento. 

Aspectos relevantes

- O câncer de mama é a neoplasia de maior incidência e mortalidade entre as mulheres;

- A maioria dos cânceres de mama origina-se no epitélio ductal (cerca de 80%);

- Fatores de risco: condições de aumento de estrógeno, idade maior que 50 anos, história familiar de primeiro grau e mutação nos genes BRCA são fatores de risco;

- A mamografia é o exame de rastreamento, detectando câncer de mama pré-clínico;

- O resultado da mamografia é analisado conforme a classificação BIRADS;

- A biópsia excisional por agulhamento está indicada nas lesões mamárias não palpáveis entre as categorias de maior risco para malignidade;

- A ultrassonografia e a ressonância magnética podem complementar a mamografia;

- A cirurgia oncoplástica da mama é a base dos tratamentos. 

Referências

- Menke CH, Biazús J, Xavier N, et al. Rotinas em Mastologia. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.

- Incidência de câncer no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro (RJ): Instituto Nacional do Câncer (BR); 2014 - [citado em 2015 Jul 8]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/

- Ribeiro-Silva A. Core biopsy: uma técnica confiável para o diagnóstico histopatológico do câncer de mama?. J. Bras. Patol. Med. Lab.  [Internet]. 2012 Fev [citado em 2015 Set 23]; 48(1): 8-9.

- Menke CH, Cericatto R, Bittelbrunn F, Delazeri GJ. Biópsia excisional por agulhamento de lesões mamárias não palpáveis: indicações, técnica e resultados. Rev. bras. Mastologia. [Internet]. 2009 Out-Nov [citado em 2015 Set 17]; 19(4):146-151 

Responsável 

Luísa Bernardino Valério, acadêmica do 7° período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: luisabernardino[arroba]gmail.com

Orientadores 

Dra. Mônica Duarte Pimentel, mastologista do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: monicaduartepimentel[arroba]yahoo.com.br

 

Dr. Marcos Mendonça, ginecologista do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: mendoncamed[arroba]gmail.com

Revisores 

Raíra Cezar, Barbara Bragaglia, Fellype Borges e Profª Viviane Parisotto.

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