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Caso 205

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Paciente do sexo masculino, 62 anos, comparece à unidade básica de saúde com queixa de “estar com a mão fechando”. Relata que esse processo teve início há mais de 10 anos, com surgimento de alguns nódulos e que não sente dor, apenas um leve prurido. Hipertenso, em uso de losartana 50mg por dia, etilista, tabagista crônico. Trabalha como vaqueiro desde os 12 anos. Ao exame físico, apresentava rigidez do 4º e 5º quirodáctilos esquerdos com incapacidade de extensão total, sem outras alterações. Ver imagem 1.

Diante do quadro clínico e da imagem, qual a alteração observada e o possível fator de risco?

a) Tenossinovite de Quervain – Lesão por esforços repetitivos

25%

b) Dedo em gatilho – Idiopático

25%

c) Contratura de Dupuytren – Etilismo

25%

d) Calosidade palmar - Atividade laboral

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Fotografia de mão esquerda evidenciando contração da fáscia palmar com a formação de “cordas” direcionadas para o 5º quirodáctilo, o qual se encontra em flexão fixa. (seta vermelha).

Diagnóstico

O quadro insidioso, indolor, associado a um bloqueio da extensão do 4º e 5º quirodáctilos acompanhado de espessamento da fáscia palmar é muito sugestivo de Contratura de Dupuytren. Apesar de ser uma moléstia de etiologia pouco esclarecida, há comprovada associação com o uso crônico de álcool.

A Tenossinovite de Quervain é geralmente uma lesão decorrente de esforços repetitivos. Trata-se de um processo inflamatório da bainha sinovial dos tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar. A história clínica revelaria dor, principalmente no músculo estiloide radial e o exame físico evidenciaria aumento de volume da região acometida.

O Dedo em gatilho corresponde a uma tenossinovite dos músculos flexores digitais do tipo estenosante de origem idiopática. O tendão, em determinado ponto, aumenta de volume e forma um nódulo, o que dificulta a passagem pela polia anular metacarpofalângica. Os pacientes referem dor localizada devido à dificuldade do tendão deslizar pela polia anular. A flexão é possível, mas para a extensão é necessária uma força externa, geralmente com o apoio da outra mão.

A Calosidade palmar é um processo de hiperqueratinização da pele devido ao atrito constante. A atividade do paciente em questão implicaria um acometimento mais homogêneo, sem a restrição de extensão dos quirodáctilos.

Discussão do caso

A Contratura de Dupuytren é uma doença causada pelo espessamento da fáscia palmar, na qual os quirodáctilos são fletidos em direção à palma da mão e não podem ser totalmente extendidos. O quadro recebe esse nome em homenagem ao Barão Guillaume Dupuytren, cirurgião que descreveu a técnica cirúrgica de correção no Jornal The Lancet em 1831. É mais comum em homens (10:1), com idade superior a 40 anos e está associado a diabetes, alcoolismo, epilepsia, tabagismo, AIDS e doenças vasculares.

A fisiopatologia da doença ainda não é bem esclarecida, mas suspeita-se que os fatores de risco causem alterações teciduais a nível molecular que tornam os fibroblastos susceptíveis à diferenciação em miofibrobastos, o que desencadearia desequilíbrio na renovação do colágeno, ocorrendo, assim, formação de nódulos que geralmente evoluem para “cordas” sobre os tendões.

Os pacientes normalmente queixam-se de rigidez e paralisia dos quirodáctilos, espessamento ou nódulos na palma das mãos. A lesão costuma ser indolor, mas em raras ocasiões, ocorre tenossinovite simultânea, a qual é dolorosa. O lado ulnar de ambas as mãos está envolvido na maioria dos pacientes, com o quarto e quinto quirodáctilos afetados geralmente de forma mais precoce. O terceiro é menos frequentemente afetado; o primeiro e o segundo costumam ser poupados. O acometimento pode ser bilateral em até 45% dos casos.

O diagnóstico é clínico, baseado em história de rigidez indolor dos quirodáctilos e nos achados de limitação da extensão e formação de nódulos.

As modalidades de tratamentos não cirúrgicos têm aumentado nos últimos anos. Os nódulos devem ser observados, uma vez que somente alguns desenvolverão cordas e nem todos evoluirão para contratura. Nos casos em que existe contratura, estão descritas técnicas de tratamento não cirúrgico, como fasciotomia percutânea, fisioterapia e uso de colagenase. O tratamento cirúrgico, por sua vez, está indicado para os casos em que há contratura da articulação metacarpofalangeana maior do que 30 graus (quando não for mais possível colocar a mão espalmada sobre uma superfície plana).

A Contratura de Dupuytren segue um curso variável, sendo que alguns pacientes têm pequena incapacidade por muitos anos e a regressão ocorre em aproximadamente 10%. Em outros casos, bandas fibrosas são formadas e se irradiam distalmente, contraindo os dedos e prejudicando a função da mão.

Aspectos relevantes

- Contratura de Dupuytren é uma doença relativamente comum, benigna e insidiosa;

- A Contratura de Dupuytren é idiopática, mas pode estar relacionada com o consumo de álcool, tabagismo e diabetes melito;

- Acomete principalmente homens acima de 40 anos e sua incidência aumenta com a idade, tanto em homens quanto em mulheres;

- O diagnóstico é clínico, baseado em história de rigidez indolor dos quirodáctilos e em achados característicos no exame físico;

- Os objetivos do tratamento são melhorar a flexibilidade dos tendões flexores e avaliar a necessidade de cirurgia ou outras intervenções.

Referências

- Cohen M. Tratado de Ortopedia. São Paulo-SP.2006. 863 p.

- Ruaro AF. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação. Umuarama2004.

- Blazar PE, Aggarwal R. Dupuytren's contracture. Uptodate [Internet]. 2015. Acessado no dia 12 de setembro de 2015.

- Pignataro MB. Doença de Dupuytren. Porto Alegre2013

Responsável

Hercules Hermes Riani Martins Silva, acadêmico do 12º período de Medicina/UFMG

E-mail: herculesriani[arroba]gmail.com

Orientador

Ubiratan Brum de Castro, Prof. Adjunto de Ortopedia e Traumatologia – Medicina/UFMG

E-mail: ubrum[arroba]terra.com.br

Revisores

Luísa Bernardino, André Guimarães, Fabio M. Satake, Júlia A. Petrocchi e Profa. Viviane Parisotto.

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