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Caso 204

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Paciente do sexo feminino, 72 anos, previamente hígida, procura atendimento hospitalar após quadro súbito de AVC isquêmico confirmado por tomografia computadorizada e ressonância magnética do crânio. Foram solicitados exames laboratoriais e Doppler de aa. vertebrais e carótidas, que não evidenciaram a causa do AVC. A investigação seguiu com a realização de ecocardiogramas transesofágico e transtorácico. Ao exame físico: orientada, afebril, PA: 120/70mmHg, FC: 74bpm, ritmo regular, FR: 14irpm.

Com base nestas informações e nas imagens fornecidas, qual é a provável etiologia do AVC?

a) Vegetação cardíaca

25%

b) Mixoma atrial

25%

c) Trombo atrial

25%

d) Fibroelastoma papilar atrial

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Massa de aspecto ecográfico heterogêneo em átrio esquerdo (em vermelho), com áreas hipoecogênicas difusas sugestivas de hemorragia ou necrose e pontos hiperecogênicos, brilhantes, sugestivos de calcificação (seta azul).

 

 

 

Imagens 2 e 3: Massa aderida ao septo interatrial por pedículo, apresentando ampla mobilidade em direção ao ventrículo esquerdo durante a diástole ventricular, prejudicando o fluxo transvalvar mitral.

Diagnóstico

Os mixomas correspondem à maioria dos tumores primários que acometem o coração. Produzem sintomas em 75-90% dos casos, tanto constitucionais quanto fenômenos embólicos e distúrbios hemodinâmicos e obstrutivos. Geralmente são aderidos ao septo interatrial, pediculados, têm consistência heterogênea e podem apresentar calcificações.

Fibroelastoma papilar são pequenos tumores benignos pedunculados, avasculares e móveis usualmente situados em valvas cardíacas, sendo essa localização o principal diferenciador macroscópico entre esse tipo de tumor e os mixomas. Correspondem a aproximadamente 10% dos tumores primários do coração e, assim como os mixomas, também têm poder emboligênico.

A principal manifestação ecocardiográfica das endocardites é a vegetação, normalmente representada por uma imagem filamentar móvel aderida às valvas cardíacas, mas podendo também estar localizada em outras estruturas como cateteres, defeitos cardíacos congênitos, entre outros.

Os trombos são massas de tamanho variável, com ecogenicidade semelhante ao miocárdio (trombos recentes) ou diferente deste (trombos antigos), de forma normalmente esférica ou laminada. Estão associados a alterações anatômicas cardíacas que possibilitam o seu aparecimento. 

Discussão do caso

Aproximadamente 75% dos tumores primários do coração são benignos. Desses, os mixomas atriais atendem por 75% (50% no AE, e 15-25% no AD), sendo mais frequentes em mulheres, entre 50 e 60 anos. A maioria dos mixomas acontecem ao acaso, mas, em situações específicas, podem ter origem familiar ou serem associados a síndromes, como o Complexo de Carney (7%).

Os mixomas apresentam estrutura macroscópica pediculada com superfície lisa ou levemente lobulada, brilhante ou não. Podem ter forma arredondada, ovalada ou irregular, além de várias colorações e consistências. Pontos hemorrágicos e pólipos são ocasionalmente visualizados. Costumam ser únicos e localizados no átrio esquerdo, com inserção próxima à fossa oval.

Os sintomas dependem do tamanho da neoplasia. Alguns tumores são assintomáticos, constituindo achados ocasionais de exames feitos com outras finalidades.Outros podem ocasionar o chamado “tumor plop” – ruído diastólico característico quando o mixoma se move pela valva mitral ou tricúspide –, gerando alterações na ausculta cardíaca. Podem ocorrer também sintomas constitutivos, dispnéia, dor torácica, síncope, arritmias, fenômenos embólicos, sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. Entretanto, os aspectos clínicos do mixoma são pouco específicos,  sendo assim, insuficientes para direcionar ao diagnóstico de tumor no início de uma investigação clínica. A suspeita costuma ocorrer em vigência de processos embólicos múltiplos, febre prolongada ou variações auscultatórias de sopros cardíacos.

É importante, dessa forma, que as massas intracardíacas pedunculadas sejam diferenciadas entre tumores, trombos e vegetações endocárdicas, considerando-se o contexto clínico do paciente.

O ecocardiograma é a ferramenta de escolha para o diagnóstico de mixomas e outras neoplasias do coração, sendo o transtorácico superior ao transesofágico e seguido da ressonância magnética, pois conseguem identificar a inserção, forma, consistência, e assim definir o diagnóstico da massa.

O tratamento para os mixomas cardíacos é a ressecção cirúrgica. As taxas de sobrevida são altas e os resultados satisfatórios, mas é recomendado acompanhamento regular com ecocardiografias de controle por possíveis recidivas.

Aspectos relevantes 

- Mixomas representam a maioria das neoplasias benignas primárias do coração e localizam-se preferencialmente no átrio esquerdo.

- Essas tumorações relacionam-se com complicações incapacitantes e até morte, sendo os sintomas dependentes do tamanho da neoplasia.

- A massa pode ser um achado ocasional em exame de rotina ou ser suspeitada em vigência de processos embólicos múltiplos, febre prolongada e sopros cardíacos.

- O ecocardiograma é a ferramenta de escolha para o diagnóstico de mixomas, permitindo a visualização de massa pediculada, com contorno liso e localizada próxima à fossa oval.

- O tratamento  é a ressecção cirúrgica, com altas taxas de sobrevida.

Referências

- Motta AAR, Colen Filho E, Colen EA, Viera JAS, Alves MAP, Borges MF, et al. Mixoma do átrio esquerdo: relato de 3 casos. Revista Brasileira  de Cirurgia Cardiovascular. 1997; 12(4):377-83.

- Motta AAR, Colen Filho E, Borges MF, Colen EA. Cirurgia cardíaca de emergência para ressecção de mixoma atrial esquerdo. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 2008;  23( 2 ): 283-287.

- Barbuto C, Sueth DM, Pena FM, Vieira MA, Franklin MM, Teixeira MA. Mixoma Atrial Esquerdo. Revista da SOCERJ. 2006; 19 (2): 180-183.

- Salgado A, Reis C, Silva V, Castier M. Papel da Ecocardiografia na Avaliação dos Tumores Cardíacos e de Massas Cardíacas não Infecciosas. Revista Brasileira de Cardiologia. 2012; 5(3):230-240

- Brant LCC, Mitu O, Gomide L, Bráulio R, Nunes MCP. Large Atrial Myxoma Causing Mitral Obstruction and Severe Pulmonary Hypertension. 2011.

- Camarozano A, Rabischoffsky A, Maciel BC, Brindeiro Filho D, Horowitz ES, Pena JLB, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das indicações da ecocardiografia. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302.

Responsáveis

Débora Faria Nogueira, acadêmica do 9º período de Medicina da UFMG.

E-mail: deborafarianog[arroba]gmail.com

 

Luísa Bernardino Valério, acadêmica do 7º período de Medicina da UFMG.

E-mail: luisabernardino[arroba]gmail.com

Orientador

Dra. Cristiane Duarte, Cardiologista, médica do Hospital Risoleta Torentino Neves

Email: cristianeduarte2000[arroba]yahoo.com.br

Agradecimentos

À Dra. Maria Cristina Costa de Almeida, cardiologista, e à equipe de ecocardiografia do Hospital Vera Cruz, pelo fornecimento das imagens, disposição e apoio.

Revisores 

André Guimarães, Hércules Riane, Júlia Petrocchi e Profa. Viviane Parisotto.

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