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Paciente do sexo masculino, 36 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e fibrodisplasia da artéria renal, submetido a angioplastia com implantação de Stent da artéria renal esquerda em 2004. Procurou atendimento de urgência, queixando-se de dor abdominal súbita e intensa em fossa ilíaca e flanco esquerdos. Foi encaminhado para internação hospitalar e mensurado nível sérico de creatinina de 1,9 mg/dL, e os seguintes exames de imagem: arteriografia renal, cintilografia renal (99mTc-DMSA) e angiotomografia (imagens em anexo).

Levando em consideração as imagens e a história do paciente, qual seria a melhor conduta?

a) Nefrectomia esquerda

25%

b) Conduta expectante

25%

c) Embolização do saco aneurismático

25%

d) Ressecção cirúrgica do aneurisma

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Angiografia de aorta abdominal, ao nível das artérias renais, evidenciando reestenose grave de 80% em artéria renal esquerda em Stent previamente implantado no seu terço inicial (seta vermelha), seguido de um volumoso aneurisma sacular, parcialmente trombosado, de artéria renal esquerda (círculo verde). Nota-se, ainda, estenose moderada de artéria renal direita de 50-60% (círculo laranja). Obs.: Visualiza-se o cateter posicionado na aorta abdominal para injeção de contraste (destaque em azul).

 

Imagem 2: Cintilografia renal estática com 99mTc-DMSA evidenciando hipocaptação do parênquima renal equerdo (círculo vermelho), porém ainda com discreta função renal preservada.

 

 

Imagem 3: Angiotomografia computadorizada tridimensional abdominal demonstra tridimensionalmente as relações anatômicas do saco aneurismático com outras estruturas vasculares: rim esquerdo (seta verde), rim direito (seta vermelha), Stent em artéria renal esquerda (seta rosa), saco aneurismático (seta roxa), artéria esplênica (seta amarela), artéria hepática comum (seta laranja) e aorta abdominal (seta azul).

 

 

Vídeo 1: Angiografia seletiva de artéria renal esquerda evidencia com mais detalhes os achados citados na imagem 1.

Diagnóstico

O quadro clínico apresentado é típico de um aneurisma de artéria renal (AAR) trombosado, que pode causar isquemia nesse órgão, cursando com dor abdominal em flanco e fossa ilíaca, bem como comprometimento da função renal. Para esclarecimento do caso, é necessário solicitar exames laboratoriais para avaliar a função renal (ureia, creatinina, calcular o RFG), além de exames de imagem que possibilitem estudo morfológico e funcional dos rins.

 

Os AAR devem ser tratados quando encontrados qualquer um dos seguintes critérios: (1) AAR > 2 cm ou crescimento aneurismático documentado; (2) pacientes sintomáticos; (3) AAR com embolização distal documentada; (4) AAR associado à estenose significativa e à má perfusão renal. Sendo assim, a conduta expectante é proscrita neste caso.

 

O caso em questão trata-se de um AAR do tipo II (veja explicação na discussão). A anatomia do aneurisma e a experiência do cirurgião são determinantes na escolha da técnica de reparação do aneurisma. A dissecção cirúrgica pode ocasionar rotura vascular potencialmente fatal. A nefrectomia pode ser realizada em situações de ausência de função renal associada à exuberância clínica, como sintomatologia dolorosa incontrolável. Deve ser realizada em último recurso, quando não houver possibilidade de restabelecimento da circulação renal.

Discussão do caso

A fibrodisplasia da artéria renal é uma lesão displásica involutiva da parede arterial, caracterizada pela substituição do tecido muscular da média por tecido fibroso, o que pode levar ao desenvolvimento de lesões estenosantes ou aneurismáticas, acometendo principalmente as artérias renais e seus subramos. É uma doença pouco comum, causa secundária de hipertensão arterial e com predomínio em jovens do sexo feminino.

 

Uma das associações da fibrodisplasia muscular renal são os aneurismas de artéria renal (AAR). A prevalência em estudos de autópsia é de 0,01%. Porém, em pacientes selecionados para estudo arteriográfico renal sua prevalência pode chegar a 0,3-1%. São predominantes também no sexo feminino. Os aneurismas de artéria renal ocorrem devido a dilatação progressiva do vaso ocasionada tanto pela história natural da doença levando à perda de resistência da artéria quanto pelo aumento na tensão da parede do vaso após restenose do Stent previamente implantado. A ruptura é um evento raro, com incidência de 5 a 10%, porém associada a taxas de mortalidade de até 80%.

 

Os AAR podem ser classificados de acordo com sua localização angiográfica, o que ajuda a estabelecer as estratégias de tratamento:

 

 

Imagem 4: Classificação do tipo de aneurisma de artéria renal, de acordo com sua localização angiográfica.

 

Nas lesões do tipo I, nas quais o AAR se origina da artéria renal principal, o tratamento com Stent recoberto é suficiente para o adequado selamento do aneurisma, quando respeitado o limite de 15 mm entre o aneurisma e a origem da artéria renal, e deste até sua bifurcação. Embolizações seletivas com “molas” ou cola podem ser uma opção nesses tipos de aneurismas com colos pequenos e saculares.


Os AAR do tipo II são aqueles localizados na região do hilo renal, após a bifurcação da artéria renal principal. O tratamento ideal se dá com a embolização seletiva do saco aneurismático, o que preserva a função renal. A técnica de remodelamento do colo, assistida por balão, foi descrita por Moret et al. Consiste no uso de microcateter com balão, o qual oclui temporariamente o colo aneurismático durante a colocação das micromolas, funcionando como barreira contra a migração para a artéria adjacente, além de proporcionar estabilidade ao microcateter.

 

Os aneurismas do tipo III, que são intraparenquimatosos, podem ser embolizados com a oclusão do vaso nutridor. Dentre os três tipos de AAR, o tipo III apresenta maior risco de ruptura.

 

A cintilografia renal com 99mTc-DMSA é importante para avaliar se o paciente ainda possui função renal preservada. Nesse caso, opta-se pela preservação do órgão. O controle cintilográfico e angiográfico do paciente em questão mostraram boa perfusão da artéria renal, compactação adequada do aneurisma e restabelecimento da função renal (veja o vídeo 2 e imagens 5, 6 e 7 abaixo). O paciente evoluiu com recuperação do órgão comprometido e restabelecimento da função renal (nível sérico de creatinina à alta hospitalar de 1,5 mg/dL).

 

Imagem 5: Cintilografia renal estática com 99mTc-DMSA evidenciando hipofunção renal esquerda, em grau moderado.

 

 

Vídeo 2: Angiografia seletiva de artéria renal esquerda demonstra boa perfusão da artéria renal e compactação adequada do saco aneurismático.

 

Imagem 6: Angiografia seletiva da artéria renal esquerda, antes do procedimento de embolização, demonstra aneurisma de artéria renal com falhas de enchimento devido a trombos, associada a má perfusão renal.

 

Imagem 7: Angiografia seletiva de artéria renal esquerda após procedimento de embolização revela adequada compactação do saco aneurismático e boa perfusão renal.

Aspectos relevantes

- Aneurismas de artéria renal (AAR) são raros, com uma prevalência em estudos de autópsia de 0,01%.

- O diagnóstico é feito usualmente pela arteriografia renal.

- Predominam no sexo feminino, por sua forte associação com a fibrodisplasia da artéria renal.

- Caso a cintilografia renal com 99mTc-DMSA indique preservação da função renal, pode-se optar por embolização do aneurisma, desde não haja contraindicações para o procedimento.

- Os AAR podem ser classificados de acordo com sua localização angiográfica, o que ajuda a estabelecer as estratégias de tratamento.

- A embolização de aneurisma de artéria renal é considerada uma técnica pouco invasiva e, quando indicada criteriosamente, permite preservação do órgão e manutenção da função renal.

Referências 

- Barros K, Metzger P, Rossi F, Rodrigues T, Moreira S, Petisco A, Izukawa N, Kambara A. Técnicas e táticas no tratamento endovascular do Aneurisma da Artéria Renal. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2014;22(1):64-72

- Karkos CD, D’Souza SP, Thomson GJ, Chomal A, Matanhelia SS. Renal artery aneurysm: endovascular treatment by coil embolisation with preservation of renal blood flow. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;19:214-6

- Abath C, Andrade G, Cavalcanti D, Brito N, Marques R. Complex renal artery aneurysms: liquids or coils? Tech Vasc Interv Radiol. 2007;10:299-307.

-  Eskandari MK, Resnick SA. Aneurysms of the renal artery. Semin Vasc Surg. 2005;18:202-8.

- Brito LC, Martins JT, Passos E, Santos AJ, Gama RA, Furlani GX. Tratamento de aneurisma da artéria renal por embolização e técnica de remodelamento de colo: relato de caso. J Vasc Bras. 2011;10(2):181-184.

- Moret J, Pierot L, Boulin A, Castaings L, Rey A. Endovascular treatment of anterior communicating artery aneurysms using Guglielmi detachable coils. Neuroradiology. 1996;38:800-5.

Responsáveis 

Gustavo de Francisco Campos, acadêmico do 11o período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: fcamposgustavo[arroba]gmail.com

 

Caroline dos Reis, acadêmica do 11o período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: carolinedosreis07[arroba]gmail.com

Orientadores

Marcos Antonio Marino, coordenador do Departamento de Hemodinâmica, Cardiologia e Radiologia Vascular Intervencionista do Hospital Madre Teresa-BH. Diretor de Educação Continuada da SBHCI.

E-mail: marcosamarino[arroba]yahoo.com.br

 

Ronald de Souza, especializando em Hemodinâmica, Cardiologia e Radiologia Vascular Intervencionista do Hospital Madre Teresa-BH

E-mail: souza.ronald[arroba]cardiol.br

Revisores

Barbara Queiroz, Júlia Petrocchi e Profa. Viviane Parisotto.

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