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Caso 20

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Paciente masculino, 26 anos, vítima de acidente com motocicleta. Hígido previamente. Apresentou fratura do arco zigomático esquerdo, seio frontal, tíbia direita e discreto hematoma subdural. No 13º dia pós-trauma iniciou com proptose, sopro ocular, quemose e comprometimento dos movimentos extra-oculares. Realizada angiografia.

Com base na história e nas imagens, qual o diagnóstico mais provável?

a) Aneurisma da carótida interna

25%

b) Fístula carótido-cavernosa

25%

c) Oftalmopatia tiroidea

25%

d) Síndrome de Ehlers-Danlos

25%
   

Análise da Imagem

A angiografia (Figura 1) mostra duas imagens em projeção lateral, uma no momento da injeção do contraste (A) na carótida e outra poucos segundos depois (B), chamada fase tardia. A primeira mostra a artéria carótida interna e o seio cavernoso totalmente contrastados. A segunda mostra a drenagem do contraste para a veia oftálmica superior, evidenciando a presença de uma fístula carótido-cavernosa.

Figura 1 - Angiografia com legenda

Diagnóstico

A história de trauma em ossos da face com desenvolvimento agudo de proptose (protrusão do globo ocular), quemose (edema conjuntival) e sopro ocular (auscultado na região temporal, próximo à órbita) quase duas semanas após o acidente associado aos achados angiográficos confirmam o diagnóstico de fístula carótido-cavernosa.

Aneurisma da carótida interna: apesar de mostrar uma massa de contraste no trajeto da artéria carótida interna que poderia ser identificada como um aneurisma, a imagem tardia mostra drenagem do contraste para o sistema venoso, o que associado aos sintomas súbitos e graves do paciente, falam contra essa possibilidade.

Oftalmopatia tiroidea: também conhecida como Oftalmopatia de Graves, é parte de um processo autoimune que afeta os tecidos orbitais, periorbitais, tireóide e às vezes outras partes do corpo. O edema resultante da inflamação dos músculos extra-oculares resulta em proptose. O início agudo do quadro deste paciente e a ausência de sintomas de hiper ou hipotireoidismo prévios ou atuais contradizem esse diagnóstico.

Síndrome de Ehlers-Danlos: nome dado a um grupo de mais de 10 doenças congênitas envolvendo um defeito na síntese ou estrutura do colágeno e tecido conjuntivo. O tipo IV está associado à ruptura arterial e perfuração visceral. Pacientes com esse tipo apresentam também alterações de pele e subcutâneo, o que não é o caso deste paciente.

Discussão do Caso

A fístula carótido-cavernosa é uma comunicação anormal entre as artérias carótidas interna e/ou externa (ou algum de seus ramos) e o seio cavernoso. Ela pode ser traumática (75%), espontânea (25%) ou ainda iatrogênica (raro). A forma espontânea ocorre mais frequentemente em mulheres idosas e pode estar associada à aterosclerose, hipertensão arterial, gravidez e algumas doenças do colágeno ou tecido conjuntivo. 

A forma traumática é uma complicação presente em 0,2 a 1% dos casos de trauma crânio-facial e cerca de 70% dos casos estão associados à fratura da fossa média.

O paciente pode apresentar as seguintes queixas: hiperemia ocular, diplopia, diminuição da acuidade visual, dor na área de distribuição do primeiro ramo trigeminal ou proptose.

Ao exame, pode-se observar: proptose, quemose, pulsação visível ou palpável do globo ocular, edema palpebral e sopro ocular.

O exame confirmatório de escolha é a angiografia cerebral com cateterização seletiva das carótidas internas e externas de ambos os lados de modo que a contribuição de cada uma  para a fístula possa ser bem estabelecida. Essa técnica é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica, pois uma vez confirmada a presença da lesão, o tratamento pode ser feito em seguida usando sestentgrafts recobertos (para oclusão apenas da fístula) ou micro-molas (para oclusão do vaso todo). No caso desse paciente, foi feita a embolização seletiva da carótida interna esquerda com micro-molas. O resultado pode ser visto na imagem abaixo. O paciente recebeu alta no 20º dia pós-acidente.


Figura 2 - Oclusão da carótida interna (seta amarela) após embolização endovascular. Contraste passando pela artéria vertebral esquerda para o polígono de Willis e artérias cerebrais.

Sobre a técnica de imagem

A angiografia (ou ateriografia) é uma técnica de imagem utilizada para visualizar o lume das artérias e veias, além das câmaras cardíacas. A técnica envolve a introdução de um cateter, usualmente pela artéria ou veia femoral ou ainda veia jugular. Após posicionamento do cateter é injetado um contraste radiopaco e obtida a imagem usando um fluoroscópio. Esse aparelho apresenta um emissor de RX e um receptor do lado oposto, permitindo a visualização instantânea das imagens em um monitor acoplado.


Figura 3 – Sala de hemodinâmica com um fluoroscópio e monitores

Aspectos relevantes

- A fístula carótido-cavernosa é uma complicação rara do trauma crânio-facial (0.2-1%).
- Os principais sinais e sintomas são: proptose, quemose, pulsação visível ou palpável do globo ocular, edema palpebral, hiperemia ocular e sopro ocular.
- A angiografia permite simultaneamente o diagnóstico e o tratamento da doença.

Referências

- Koenigsberg RA, Du V. Carotid-Cavernous Fistula Imaging. New York: Medscape, 2011. [acesso em fevereiro de 2011]. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/338870-overview
- Scott IU. Carotid-Cavernous Fistula. New York: Medscape, 2011. [acesso em fevereiro de 2011]. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1217766-overview
- Shownkeed A, et al. Carotid-Cavernous Fistulas: Pathogenesis and Routes of Approach to Endovascular Treatment. Skul Base 2001; 11(3):207-218.

Responsável

Manuel Schutze - Acadêmico de medicina do 11º período na FM-UFMG. E-mail: mschutze[arroba]gmail.com

Orientador

João Batista Rezende Neto – Coordenador da Cirurgia de Urgência e do Trauma no Hospital Universitário Risoleta Neves, Professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.

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