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Caso 199

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Paciente do sexo feminino, 53 anos, ex-tabagista, diabética e hipertensa, admitida no HC-UFMG com queixa de tosse oligoprodutiva, dispneia aos esforços moderados e febre baixa, além de emagrecimento (2kg) há 2 meses. Relata tratamento empírico para pneumonia comunitária atípica com azitromicina, após realização da radiografia de tórax (anexa), há cerca de 1 mês e meio, sem melhora. Ao exame físico, apresenta SatO2 de 87% em ar ambiente e crepitações em região infraescapular direita. Foi realizada pesquisa de BAAR no escarro, cuja primeira amostra foi negativa. Solicitou-se tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax, apresentada a seguir.

Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada?

a) Pneumonia Comunitária complicada; toracocentese propedêutica.

25%

b) Tuberculose Pulmonar; solicitar nova pesquisa de BAAR no escarro.

25%

c) Carcinoma pulmonar diferente do tumor de pequenas células; biópsia pulmonar.

25%

d) Pneumocistose; pesquisa de Pneumocystis jirovecii no escarro.

25%
   

Análise da Imagem

 

 

Imagens 1 e 2: Radiografia simples do tórax em incidências póstero-anterior e perfil direito: Consolidações alveolares heterogêneas no lobo pulmonar inferior direito e junto ao hilo pulmonar ipsilateral, com limites imprecisos (sombreado vermelho). Pulmão esquerdo com transparência normal. 

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada do tórax, técnica de alta resolução, sem meio de contraste intravenoso. Corte axial, nível subcarinal, janela de mediastino: Consolidação alveolar no segmento superior do lobo pulmonar inferior direito (sombreado vermelho) com broncograma aéreo (setas azuis) e escavação (seta amarela). Em outros níveis foram observados algumas linfonodomegalias paratraqueais, sem sinais de necrose.

 

Imagem 4: Tomografia computadorizada do tórax, técnica de alta resolução, sem meio de contraste intravenoso. Corte axial, nível inferior, janela de pulmão: Consolidações alveolares no lobo pulmonar inferior direito e na borda posterior do lobo médio (sombreado vermelho) com broncograma aéreo (seta azul) associadas a preenchimentos bronquiolares (sombreado verde).

Diagnóstico

O quadro clínico arrastado de tosse, dispneia, febre e emagrecimento sugere tuberculose (TB) como possível diagnóstico. A pesquisa de BAAR no escarro apresenta sensibilidade relativamente baixa, sendo necessária a análise de pelo menos duas amostras.

A evidência radiológica de consolidação não auxilia no diagnóstico diferencial com pneumonia comunitária, mas o fato de não ter havido melhora com azitromicina, enfraquece esta hipótese, bem como a história clínica de 2 meses de evolução. Além disso, não há evidências de complicações como derrame pleural ou abscesso, que justifiquem o quadro prolongado.

Os carcinomas pulmonares, excetuando-se o de pequenas células são, em conjunto, os tumores malignos de pulmão mais prevalentes e apresentam relação de causa-consequência comprovada com o tabagismo. No entanto, os achados de imagem não são compatíveis, pois o tumor geralmente apresenta-se como massa única.

A pneumocistose é infecção comum em pacientes imunossuprimidos e apresenta quadro clínico de evolução arrastada, muito semelhante ao da tuberculose, particularmente no paciente infectado pelo HIV. À TCAR, o acometimento pulmonar apresenta-se geralmente como opacidades bilaterais com padrão de atenuação em vidro fosco, peri-hilares, centrais ou predominando nos lobos superiores. Ao contrário da pneumocistose, a tuberculose tende a demonstrar-se como opacidades focais ou consolidações heterogêneas, podendo apresentar broncogramas aéreos de permeio e escavação, assim como sinais sugestivos de disseminação endobrônquica.

Discussão do caso

A tuberculose (TB) continua merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo, por sua elevada prevalência e morbimortalidade. A doença é transmitida por via aérea em praticamente todos os casos. A infecção ocorre a partir da inalação de partículas contendo bacilos do Mycobacterium tuberculosis expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias. Os sintomas clássicos da TB pulmonar são: tosse persistente, produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue), febre, sudorese noturna e emagrecimento. A exposição à fumaça do tabaco é fator de risco para TB e está significantemente associada com sua recidiva e com sua mortalidade.

 

A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar. É exigido que seja realizada em pelo menos duas amostras. A cultura para micobactéria é indicada na suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; e em suspeitos de TB com amostras paucibacilares.

 

As radiografias de tórax assumem grande importância na investigação da TB, podendo apontar para a suspeita de doença em atividade ou de doença no passado, ou esclarecer o tipo e extensão do acometimento pulmonar. Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogêneo, pequenos nódulos e/ou estrias são aspectos sugestivos de TB, sendo os segmentos posteriores dos lobos superiores e os segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmões a típica localização. Além disso, cavitação única ou múltipla, geralmente sem nível hidroaéreo, com diâmetro médio de 2 a 5cm é muito sugestiva, embora não exclusiva de TB.

 

As radiografias devem ser solicitadas para todo paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. No entanto, até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações radiológicas, o que é mais comum em pacientes imunodeprimidos. Em pacientes com baciloscopia positiva, este exame permite a exclusão de doença pulmonar associada, como câncer de pulmão em fumantes.

 

TCAR não está indicada de rotina, mas é útil para o diagnóstico de TB pulmonar atípica ou extrapulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV. Além disso, embora não seja específica de TB, a demonstração de nódulos centrolobulares associados ao padrão de “árvore em brotamento” sugere processo em atividade e auxilia no diagnóstico diferencial com alterações sequelares da doença.

O tratamento tem duração de 6 meses, geralmente é ambulatorial e realizado com os seguintes fármacos: isoniazida, pirazinamida, rifampicina e etambutol.

Aspectos relevantes

-Principais medidas para o controle da TB: diagnóstico precoce e tratamento correto de início imediato.

-Baciloscopia do escarro permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar. É exigido que seja realizada em pelo menos duas amostras.

-Radiografias simples de tórax: devem ser feitas para todo paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. Em pacientes com baciloscopia positiva, permite exclusão de doença pulmonar associada.

-Características radiográficas: pequenas opacidades de limites imprecisos, segmentares ou lobares, de aspecto heterogêneo; pequenos nódulos e/ou estrias; cavitação única ou múltipla, geralmente sem nível hidroaéreo.

-TCAR: diagnóstico de TB ativa e latente ou TB pulmonar atípica ou extrapulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV. A ocorrência de nódulos do espaço aéreo associados a nódulos centrolobulares e ao padrão de árvore em brotamento sugere doença ativa.

Referências

- Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde. Brasília: 2011.

- Marchiori, E. ; Junior, A.S.S.; Capítulo III - Manifestações radiológicas pulmonares nos portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida. Curso de diagnóstico por imagem do tórax. Jornal de Pneumologia 25(3), mai-jun, 1999.

- Elicker, B. et al. Padrões tomográficos das doenças intersticiais pulmonares difusas com correlação clínica e patológica. J. bras. Pneumol. 34(9), Set/2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132008000900013&script=sci_arttext. Acesso em 30 de julho de 2015.

- Tórax.  C. Isabela C. Silva - Rio de Janeiro - Elsevier, 2010 (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem).

Responsável

Daniela de Souza Braga, acadêmica do 10° Período de Medicina da UFMG

E-mail: danibragamed[arroba]gmail.com

Orientadora

Drª Teresa Cristina de Abreu Ferrari, professora titular do departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina e coordenadora do Programa de Residência em Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: tferrari[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Luanna Monteiro, Gustavo Campos, Fábio Satake, Luísa Bernardino, Profª. Viviane Parisiotto e Prof. José Nelson.

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