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Caso 197

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Paciente do sexo feminino, 44 anos, admitida com quadro recente de ataxia e cefaléia holocraniana progressivas, além de redução da acuidade visual no olho esquerdo. Apresentava hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, diabetes mellitus não-insulinodependente e amaurose direita (por descolamento de retina traumático). Foram solicitadas ressonância magnética do crânio (imagem 1) e oftalmoscopia do olho esquerdo quesugeriram uma única etiologia e orientou a solicitação de propedêutica adicional. (imagens 2 a 4).

Levando em consideração o quadro clínico e os exames apresentados, qual foi a hipótese diagnóstica levantada pela equipe assistente?

a) Doença Renal Policística

25%

b) Doença de Von Hippel-Lindau

25%

c) Esclerose Tuberosa

25%

d) Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 2

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: (a) Imagem ponderada em T2 no plano axial, demonstrando lesão expansiva no hemisfério cerebelar esquerdo, predominantemente cística, com áreas sólidas e septações grosseiras em seu aspecto lateral. (b) Imagem ponderada em T1, após administração do gadolíneo, mostrando grande área cística com nodulação sólida periférica, em seu aspecto lateral, com importante realce. Os achados são compatíveis com hemangioblastoma cerebelar. Observe o efeito de massa, com leve compressão sobre quarto ventrículo, que se encontra deslocado contralateralmente.

 

Imagem 2: TC contrastada demonstrando massa sólida heterogênea com intensa impregnação pelo meio de contraste na adrenal direita (vermelho) sugestiva de feocromocitoma.Massa de características similares, em topografia paravertebral esquerda também é identificada (azul). No pâncreas, observam-se pequenas formações arredondadas, hipoatenuantes, não captantes de contraste, compatíveis com cistos (amarelo). No interior do canal vertebral nota-se pequeno nódulo com intensa impregnação pelo meio de contraste, sugestivo de hemangioblastoma medular intradural (seta preta). São visualizadas duas imagens arredondadas, hipoatenuantes, não captantes, no polo inferior do rim esquerdo (verde), caracterizando cistos renais simples (categoria 1 de Bosniak).

 

Imagem 3: Ressonância magnética, no plano axial, ponderação T2, demonstrando hiperintensidade do sinal das formações arrendondadas de aspecto cístico (amarelo). Na adrenal direita, a lesão expansiva sólida heterogênea apresenta-se com moderado hipersinalnesta sequência (vermelho), corroborando o diagnóstico de feocromocitoma. Os cistos renais esquerdos são visíveis nessa ponderação com marcado hipersinal (verde).

 

Imagem 4: Estudo realizado 24 e 48 horas após a administração de 5 mCi de 131Iodo-MIBG evidenciou área de fixação anômala do material na projeção das suprarrenais (círculo azul). Imagens adicionais com a técnica SPECT/CT, nos eixos coronal, sagital e transversal, demonstram hipercaptação na suprarrenal direita e duas áreas focais à esquerda, adjacentes, prováveis suprarrenal esquerda e paraganglioma (em amarelo). Esse exame confirma a origem neuroendócrina das massas suspeitas nas imagens 2 e 3.

Diagnóstico

A Doença de Von Hippel-Lindau é uma síndrome associada à presença de neoplasias em múltiplos órgãos, destacando-se hemangioblastomas do sistema nervoso central (HSNC) e da retina (HR), cistos e tumores renais e pancreáticos e feocromocitoma. Em pacientes com história familiar positiva, uma destas lesões é suficiente para diagnóstico. Sehistória familiarnegativa, são necessários2 HSNC e/ou HR ou 1HSNC ou HR associado a uma lesão visceral.No caso em questão  havia tanto o HSNC, quanto o HR, identificado à oftalmoscopia, além das neoplasias abdominais.

A Doença Renal Policística Autossômica Dominante manifesta-se principalmente por cistos renais uni ou bilaterais, frequentes cistos hepáticos e, raramente, cistos do pâncreas, vesícula seminal, membrana aracnoide e aneurismas cerebrais. Veja mais no caso 187.

A Esclerose Tuberosa é uma doença autossômica dominantecaracterizada pelo desenvolvimento de múltiplos tumores benignos em tecidos de origem ectodérmica, principalmente angiofibromas faciais, túberes corticais/subcorticais, rabdomiomas cardíacos e angiomiolipomas renais, além de alterações ósseas, oculares e dentárias, dentre outras.

A Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 2 (NEM 2) é também uma rara síndrome de neoplasia poliglandular de herança autossômica dominante. É caracterizada pela presença de feocromocitoma, de carcinoma medular da tireoide edehiperparatireoidismo primário.

Discussão do caso

A Doença de Von Hippel-Lindau (DVHL), ou AngiomatoseCerebelorretinianaFamiliar, é uma síndrome de neoplasias hereditárias múltiplas, benignas e malignas (tabela 1), com incidência de 1:31.000-53.000. Decorre de mutações no gene supressor de tumor VHLdocromossomo 3, comtransmissão autossômica dominantee penetrância idade-dependente. Hápleiotropismo marcante mesmo entre indivíduos que partilham uma mutação específicae a doença se subdivide entre tipo 1 (ausência de feocromocitoma) e tipo 2 (presença).

Os hemangioblastomas do sistema nervoso centralsão as lesõesmais características da síndrome e,habitualmente,múltiplos, precoces e de pior prognóstico em relação aos casos esporádicos.Desenvolvem-se principalmente no cerebelo e na medula espinhal. Oshemangioblastomasretinianossão, frequentemente, a manifestação iniciale sãotipicamente, múltiplos, bilaterais ejustapapilares (imagem 5).

A manifestação renal incluicistos e carcinoma de células renais tipo células claras (CCR), quesão as lesões malignas mais frequentes da doença e tendem à multicentricidade e bilateralidade, com prognóstico reservado.Destacam-se ainda alterações pancreáticas, comocistos etumores neuroendócrinos, que são frequentemente assintomáticas e podem ser manifestação visceral isolada da doença.Feocromocitomas também são associados à DVHL, tendendo a ser precoces, suprarrenais,assintomáticos e produtores quase que exclusivamente de normetanefrina. Veja mais sobre Feocromocitomas nos casos 23, 77 e 120.

O diagnóstico é baseado na presença de características clínicas cardinais. O estudo genético éindicado paracasos suspeitos e, precocemente,paraindivíduos com história familiar positiva.

O tratamento é feito em casos de lesões sintomáticas ou malignas, baseado em  terapias locais mínimas devido ao índice de recidivas e  consequente risco de perda da função do órgão. É imperativo o acompanhamento multidisciplinar e a adoção de protocolos de vigilância rigorosos, que possibilitam o diagnóstico e tratamento precoce de lesões associadas (tabela 2). A expectativa de vida média é de 49 anos e as principais causas de morte são CCR e complicações neurológicas dos HSNC.

 

Tabela 1: Manifestações da DVHL de acordo com a prevalência

Manifestações

Prevalência (%)

Cistos pancreáticos

50-91%

Hemangioblastoma cerebelar

44-72%

Cistos renais

59-63%

Hemangioblastoma de retina

45-59%

Carcinoma de célular renais

24-45%

Hemangioblastoma de medula espinhal

13-59%

Feocromocitoma

0-60%

Tumores neuroendócrinos pancreáticos

5-17%

Cistadenoma seroso do pâncreas

12%

Hemangioblastoma bulbar

5%

Cistadenoma papilar do epidídimo

10-60%

Tumores do saco endolinfático

7-11%

Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-LindauDisease.RadioGraphics 2008; 28:65-79.

 

Tabela 2: Protocolo de triagem para DVHL

Sistema

Regime

Seguimento

Renal

Ultrassonografia abdominal (US) anual a partir dos 10 anos.

TC ou RM (dependendo dos achados ao US).

SNC

RM cerebral e medular aos 20 anos ou se sintomático. Exame neurológico anual.

Baixo limiar para solicitar repetição da RM se sinais ou sintomas suspeitos.

Suprarrenal

Medidas anuais do nível de AVM* urinário de 24h. Medida da pressão arterial anual.

Somente se AVM anormal.

Oftalmológico

Oftalmoscopia direta e indireta anual a partir dos 5 anos, com ou sem angiografia com fluoresceína.

Não é necessária propedêutica radiológica.

Auditivo

Questionário auditivo. Audiograma é solicitado se questionário alterado.

RM se audiograma anormal.

  • AVM: ácido vanilmandélico

Retirado de: Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-LindauDisease. RadioGraphics 2008; 28:65-79.

 

Imagem 5: Hemangioblastoma de retina. (a) Oftalmoscopia revela uma massa avermelhada associada a artéria nutriz proeminente e veia de drenagem. (b) Angiograma com fluoresceína revela hiperfluorescência da lesão.Retirado de: Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-LindauDisease. RadioGraphics 2008; 28:65-79. 6

 

 

Imagem 6: Tumor do saco endolinfático. TC axial (a) e RM ponderada em T1 após a administração do meio de contraste (b)revelam um tumor com epicentro na região do aqueduto vestibular da parte petrosa do osso temporal. A TC revela destruição geográfica de osso e espículas ósseas intratumorais, enquanto RM revela focos com intensa impregnação pelo meio de contraste.Essascaracterísticassãotípicasdessestumores.Retirado de: Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-LindauDisease. RadioGraphics 2008; 28:65-79. 6

 

 

Imagem 7: Cistadenoma papilar do epidídimo. Imagem ultrassonográfica (a) do testículo direito revela um tumor sólido bem definido, isoecóico em relação ao parênquima testicular. Imagem ultrassonográfica (b) do testículo esquerdo revela cistos epididimários simples com rede testicular ectásica e dilatada. Retirado de: Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-LindauDisease. RadioGraphics 2008; 28:65-79. 6

Aspectos relevantes

- A DVHL é uma síndrome autossômica dominante com alta penetrância e marcante pleiotropismo,decorrente da mutação do VHL, um gene supressor de tumor;

- As manifestações mais frequentes são hemangioblastomas do sistema nervoso central e da retina, além de lesões renais e feocromocitoma;

- Manifestações clínicas podem fechar diagnóstico, mas o estudo genético é indicado para todos os casos suspeitos e para indivíduos com história familiar positiva;

- O tratamento é baseado principalmente na terapia local para as lesões presentes;

- O acompanhamento rigoroso por protocolos de triagem e investigação de lesões associadas é fundamental para redução da morbimortalidade.

Referências

- Maher ER, Neumann HPH, Richard S. Von Hippel-Lindau disease: A clinical and scientific review. European Journal Human Genetics 2011; 19: 617-623.

- Schmid S, Gillessen S, Binet I, Brandle M, Engeler D, Greiner J, et al. Management of von Hippel-Lindau Disease: An Interdisciplinary Review. Oncol Res Treat 2014;37:761-771.

- Plon SE, Jonasch E. Clinical Features, diagnosis, and management of von Hippel-Lindau disease. UpToDate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-management-of-von-hippel-lindau-disease. Acessado em: 15 de junho de 2015.

- Grantham JJ. AutosomalDominantPolycysticKidneyDisease.N Engl J Med, Oct-2008; 359(14); 1477-1485

- Gulani AC, Defendi GL. Von Hippel-LindauDisease. Medscape. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1219430-overview. Acessado em: 15 de junho de 2015.

- Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S. ImagingFeaturesof von Hippel-LindauDisease. RadioGraphics 2008; 28:65-79.

Responsáveis

André Ribeiro Guimarães, acadêmico do 11º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com

 

Júlia Alvarenga Petrocchi, acadêmica do 12º período da Faculdade de Medicina de Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: juliapetrocchi[arroba]gmail.com

Orientadora

Dra. Luciana Costa, médica radiologista e Professora do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

Revisores

Luanna Monteiro, Daniela Braga, Ana Júlia Bicalho, Raíra Cezar, Letícia Horta, Marina Leão e Profa. Viviane Parisotto

Agradecimento

Agradecemos a equipe de residentes de Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas da UFMG pela gentileza em ceder a imagem do estudo com 131I-MIBG.

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