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Caso 196

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Paciente do sexo feminino, 54 anos, diabética, IMC de 59,6 kg/m², submetida a cirurgia bariátrica pela técnica de Fobi-Capella por laparotomia xifoumbilical. Evoluiu com hérnia incisional após 4 meses (já com IMC=45,4 kg/m²), sendo optado por esperar maior perda de peso para reintervenção. Após 3 anos, houve estabilização do peso (IMC 37,8 kg/m²), porém com maior volume herniário. Solicitada tomografia computadorizada abdominal (TCA), anexada, para planejamento pré-cirúrgico.

Analisando os dados clínicos e as imagens tomográficas, qual seria a melhor abordagem terapêutica?

a) Hernioplastia com prótese

25%

b) Herniorrafia primária seguida de abdominoplastia

25%

c) Pneumoperitôneo progressivo pré-operatório e hernioplastia com prótese

25%

d) Separação do músculo oblíquo externo e herniorrafia primária

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Corte axial de tomografia computadorizada abdominal não-contrastada, ao nível de L1. Presença de volumosa hérnia abdominal. Além de alças intestinais, incluindo o cólon ascendente (seta verde), o saco herniário contém também parte do lobo esquerdo do fígado (seta vermelha), parte do baço (seta azul) e do pâncreas (seta amarela). 

 

Imagem 1.2: Tomografia computadorizada abdominal não-costrastada, corte axial, ao nível de T12. Esse corte foi aqui incluído pois permite observar como o saco herniário também inclui parte do cólon transverso (junto às alças de delgado, em verde) e a vesícula biliar (em amarelo).

 

 

Imagem 2:  Tomografia computadorizada abdominal não-contrastada em cortes axial (ao nível de T12) e sagital, respectivamente. Esse último evidencia a extensão da hérnia, que se inicia abaixo do apêndice xifóide e é interrompida na altura da cicatriz umbilical.

Medidas do defeito na parede abdominal: eixo transverso: 12,1cm; longitudinal: 12,3cm.

Esses valores classificam a hérnia incisional abdominal como gigante, também conhecida como volumosa ou, ainda, complexa, em outras fontes.

 

 

Imagem 3: Reconstrução tridimensional das imagens obtidas pela tomografia computadorizada abdominal, desde o nível de T8 até a raiz das coxas.

A reconstrução revela uma hérnia abdominal volumosa, deslocada para a direita da paciente em decúbito dorsal e resultante de um defeito na linha média, além de panículo adiposo avantajado. Destaca-se o prejuízo estético importante de uma herniação dessa magnitude para a paciente.

 

 

Imagem 4: Pela técnica de TCA multislice e usando suas reformatações nos planos sagital e coronal é possível estudar a relação entre os volumes do saco herniário (VSH) e da cavidade abdominal (VCA), da mesma forma que se estudam os volumes de coleções e abcessos, por exemplo. Por se tratarem de figuras elipsoides (figura 1), seus volumes são calculados pela seguinte fórmula matemática:

V = 4/3 x π x diâmetro longitudinal x diâmetro transversal x diâmetro anteroposterior

Para o cálculo dos volumes foram utilizadas referências anatômicas padronizadas ³ para os diâmetros de ambas cavidades, como demonstrado na imagem acima. Obtivemos 3.801 cm³ para o VSH e 6.897cm³ para o VCA, sendo a proporção do primeiro para o segundo de 55,11%. 

 

Figura 1: O elipsoide e seus três diâmetros. ³

Diagnóstico

 O diagnóstico de hérnia incisional é clínico, feito pela história de laparotomia seguida de progressiva herniação do conteúdo abdominal através da  cicatriz cirúrgica. A hérnia é classificada como gigante quando o maior eixo do defeito herniário na fáscia for superior a 10 cm. Seu tratamento é complexo e deve ser eletivo e individualizado, sendo estabelecido que o uso de próteses (telas) no defeitos herniários resulta em menores taxas de recidiva em comparação à herniorrafia primária (neste caso, inviável pelo tamanho do defeito), com pequeno acréscimo nas taxas de infecção cirúrgica.  O posicionamento da tela (Figura 2), seja “sublay” (retrorretal ou pré-peritoneal), “onlay” (pré-aponeurótica) ou “em bridging” (uso da tela como uma ponte quando a aproximação das bordas do defeito posterior não é possível) interfere na taxa de recidiva final. O posicionamento “sublay se mostrou superior ao “onlay e à “em bridging, com taxas de recidiva de 0,5, 3,4 e 2,5 %/ano, respectivamente. Técnicas adjuvantes como o pneumoperitôneo progressivo pré-operatório (PPP) e/ou a separação de músculos da parede ântero-lateral (a qual permite maior aproximação da musculatura anterior sob menor tensão – Figura 3) são indicadas para se evitar a síndrome compartimental abdominal (SCA) – disfunção orgânica causada pelo aumento da pressão intra-abdominal - um dos riscos do fechamento do defeito. No que se refere à abdominoplastia, a retirada dos tecidos adiposo e cutâneo redundantes leva a melhores resultados estéticos, além da redução do número de complicações locais. Portanto, uma boa opção para este caso seria o preparo com PPP e a hernioplastia com inserção de prótese na posição “sublay”, associados à abdominoplastia.

 

 

Figura 2: posicionamentos clássicos das próteses: onlay (azul) e as sublay, retrorretal (verde) e pré-peritoneal (vermelho). ²

 

Figura 3: separação do m. oblíquo externo na técnica de separação de componentes. ²

Discussão do caso

A hérnia incisional é uma complicação comum relacionada às laparotomias e pode ser definida como a projeção anormal do conteúdo abdominal para o exterior da cavidade através da incisão cirúrgica. De acordo com Korenkov et al., a hérnia com defeito superior a 10 centímetros é considerada gigante.

As hérnias incisionais ocorrem em até 20% das laparotomias, surgem já no pós-operatório imediato, podendo levar anos até se tornarem evidentes, e tem altas taxas de recidiva após reparo cirúrgico, chegando a 50% a longo prazo. As complicações sistêmicas (respiratórias e cardiovasculares) e locais (seromas, hematomas, infecções, necrose e deiscência) ocorrem em 13 a 48% dos casos, sendo as últimas fatores de risco para herniação. Esse e outros fatores de risco estão listados na tabela 1.

Nas grandes hérnias pode ocorrer a perda de domicílio das vísceras, localizadas no saco herniário, criando uma “segunda cavidade abdominal”, enquanto a parede abdominal se adapta a um menor conteúdo, com atrofia e encurtamento muscular. Torna-se impossível a redução do conteúdo de forma simples (herniorrafia), pois o retorno abrupto de todo o volume para a cavidade abdominal aumentaria sobremaneira a pressão intracavitária, levando à SCA. Já o encarceramento herniário é menos comum.

O uso da TCA permite a avaliação das estruturas da parede, conteúdo herniário, área do defeito, dimensões e volumes do saco herniário e da cavidade abdominal. Apesar de não ser prática rotineira, foi demonstrado que a definição da relação entre esses volumes (VSH e VCA), conforme demonstrado em “Análise das Imagens”, permite melhor seleção do tratamento para cada tipo de paciente. Valores superiores a 25% são bastante sugestivos de perda de domicílio e da necessidade de realização do PPP.

A técnica do PPP consiste no posicionamento de um cateter intraperitoneal (Figura 4), com insuflação periódica e progressiva de gás (geralmente ar ambiente) por um período variável, até duplicar o VSH, valor de 10 litros, ou o limite de tolerância do paciente. Ocorre readaptação da mecânica respiratória, distensão da cavidade abdominal e expansão da musculatura, possibilitando a hernioplastia. O monitoramento clínico-radiográfico é recomendado no pré e no pós-operatório para avaliar complicações como pneumotórax/mediastino, SCA, enfisema subcutâneo, embolia gasosa e infecção.

Existem ainda outras técnicas como a aponeuroplastia, uso adjuvante de toxina botulínica e a transposição peritônio-aponeurótica (técnica  Lázaro da Silva). O resultado do procedimento (PPP + hernioplastia sublay) de um caso semelhante é demonstrado nas Figuras 5 e 6.

 

Tabela 1: Fatores de risco para o desenvolvimento de hérnias incisionais abdominais

Obesidade*

Diabetes Mellitus

Desnutrição

Idade avançada

Tabagismo

DPOC

Técnica inadequada

Complicações da ferida

Colagenoses

*Principal fator associado às hérnias incisionais volumosas, especificamente.

 

Figura 4: Pneumoperitônio instalado no centro cirúrgico, sob anestesia geral. A punção no hipocôndrio esquerdo foi realizado com Agulha de Veress (1) e posteriormente inserido o cateter de duas vias com um fio guia (2). Instalação do pneumoperitônio com injeção de ar ambiente utilizando-se seringa de 50mL conectada ao cateter intra-abdominal (3). Observe o aspecto final com o paciente já acordado na enfermaria (4). Imagens gentilmente cedidas pelo orientador Rafael C. Barbuto.

 

Figura 5: Imagens do pré-operatório de um caso de hérnia abdominal gigante, antes da realização do PPP. Retirado de: Tanaka EY, Yoo JH, Rodrigues Jr. AJ, Utiyama RM, Birolini D, Rasslan S. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain. Hernia 2010; 14:63-69

 

Figura 6: Imagens do pós operatório (imediato e após 7 dias, respectivamente) de hernioplastia com prótese, após uso do PPP e sem a realização de abdominoplastia. Retirado de: Tanaka EY, Yoo JH, Rodrigues Jr. AJ, Utiyama RM, Birolini D, Rasslan S. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain. Hernia 2010; 14:63-69

Aspectos relevantes

- A hérnia incisional é uma projeção anormal de conteúdo abdominal pela cicatriz cirúrgica e seu diagnóstico é clínico (história de laparotomia + herniação de conteúdo abdominal).

- A hérnia incisional é classificada como gigante, também conhecida como volumosa ou complexa, quando o maior eixo do defeito na fáscia for superior a 10 cm, com variações na literatura,

- São Fatores de risco: diabetes mellitus tipo 2, idade avançada, desnutrição e obesidade. A realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia é fator protetor ao desenvolvimento da hérnia, em relação à laparotômica.

- A razão entre volumes do saco herniário e da cavidade abdominal maior que 25% é sugestiva de perda de domicílio e indicação para realização de pneumoperitôneo progressivo pré-operatório.

- O reparo da hérnia gigante é eletivo. Caso seja optado pela correção, é recomendada a colocação sublay da tela, associada ou não ao PPP e à abdominoplastia.

Referências

- Bikhchandani J, Fitzgibbons RJ. Repair of Giant Ventral Hernias. Advances in Surgery 2013 Set; 47:1-27.

- Deerenberg EB, Timmermans L, Hogerzeil DP, Slieker JC, Eilers PHC, Jeekel J, Lange JF. A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia. Hernia 2015; 19:89-101.

- Tanaka EY, Yoo JH, Rodrigues Jr. AJ, Utiyama RM, Birolini D, Rasslan S. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain. Hernia 2010; 14:63-69.

- Minossi JG, Oliveira WK, Llanos JC, Ielo SM, Hasimoto CN, Pereira RSC. O uso do pneumoperitônio progressivo no pré-operatório das hérnias volumosas da parede abdominal. Arquivos de Gastroenterologia 2009 abr/jun; 46:121-126.

- Sabbagh C, Dumont F, Robert B, Badaoui R, Verhaeghe P, Regimbeau JM. Peritoneal volume is predictive of tension-free fascia closure of large incisional hérnias with loss of domain: a prospective study. Hernia 2011; 15:559-565.

- Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, Carbonell AM, Chang A, Franklin M, Kercher KW, Lammers BJ, Parra-Davilla E, Roll S, Towfigh S, van Geffen E, Conze J, van Goor H, Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia 2014; 18:7-17.

Responsáveis

André Ribeiro Guimarães, acadêmico do 10º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com

 

Bárbara Mello Faria, acadêmica do 10º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: barbaramellofaria[arroba]gmail.com

 

Isabela Lopes Barbosa, acadêmica do 10º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 

E-mail: isalopesbarbosa[arroba]gmail.com

Orientadores

Rafael Calvão Barbuto, professor adjunto do departamento de cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

E-mail: rafaelbarbuto[arroba]gmail.com

 

Marcela Ferreira Nicoliello, médica radiologista e especializanda do 4º ano em Ressonância Magnética  no Hospital Mater Dei.

E-mail: marcela_nicoliello[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Barbara Queiroz, Fábio Satake, Hércules Riani, Júlia Petrocchi, Rafael Waldolato e Profa. Viviane Parisotto.

Agradecimentos

Agradecemos imensamente à paciente e família que consentiram, por escrito, com que usássemos as imagens radiológicas para a composição do caso. Infelizmente a paciente veio a falecer posteriormente, por uma condição não relacionada à hérnia abdominal. Desejamos nossos sentimentos à família e conhecidos.

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