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Caso 195

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Paciente do sexo feminino, 35 anos, casada, procedente de Belo Horizonte, relata surgimento súbito de “manchas em mãos e braços” há 3 dias, não pruriginosas e sem outros sinais ou sintomas associados. Ao exame físico, observa-se presença de máculas eritematosas em alvo nas palmas e em superfícies extensoras de ambos os membros superiores, além de lesão úlcero-crostosa em lábio inferior sugestiva de herpes labial, sem linfadenomegalias. Nega comportamento sexual de risco.

Analisando-se as fotos, o diagnóstico mais provável das lesões nos membros superiores é:

a) Sífilis secundária

25%

b) Eritema multiforme

25%

c) Disidrose

25%

d) Psoríase pustulosa palmoplantar

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Máculas em forma de anéis eritematosos, concêntricos, em forma de alvo, de distribuição bilateral nas palmas das mãos.

 

Imagem 2: Detalhe das máculas eritematosas em forma de alvo na palma da mão.

 

Imagem 3: Máculas eritematosas em forma de alvo distribuídas pela superfície extensora do antebraço.

 

Imagem 4: Lesão exulcerada com crostas hemáticas em lábio inferior.

Diagnóstico

     Analisando-se as fotos, o diagnóstico mais provável é o de eritema multiforme. A elucidação do diagnóstico compreende a aparência clássica da lesão cutânea em alvo, a distribuição simétrica típica em palmas e superfícies extensoras e a provável indução pelo herpes simples vírus (HSV), o fator precipitante mais frequente.

     A sífilis secundária comporta-se como “grande imitadora”, podendo ser confundida com inúmeras afecções dermatológicas. O acometimento de palmas e plantas é frequente, mas as lesões costumam ser descamativas na periferia (colarete de Biett), acompanhadas de linfadenopatia e alteração do estado geral. Além disso, apesar de ser um dado relativo, a paciente nega relações sexuais de risco ou outras lesões pelo corpo.

     A disidrose corresponde a uma erupção vesiculosa aguda, não exsudativa, que leva a descamação e associada a prurido. Geralmente tem acometimento bilateral e simétrico da região palmar e plantar, principalmente da superfície lateral e dorsal dos dedos.

     A psoríase pustulosa palmoplantar caracteriza-se pela erupção de pústulas estéreis, recorrentes, rodeadas por halo eritematoso, que dessecam sem se romper formando uma crosta. Ocorre de forma bilateral e simétrica nas regiões das palmas e das plantas e acomete mais mulheres entre 40 e 60 anos.

Discussão do caso

     O eritema multiforme (EM) é uma reação imunomediada aguda, caracterizada pelo aparecimento de lesões em forma de alvo na pele. Estas podem ser acompanhadas de erosões ou bolhas envolvendo mucosas (oral, genital ou ocular). Quando acomete mucosas é chamado de EM major e, caso poupe as mucosas, EM minor. É mais frequente em adultos jovens, entre 20 e 40 anos, com ligeira predileção pelo sexo masculino. Vários fatores etiológicos estão relacionados com o EM, mas as infecções virais e bacterianas respondem por aproximadamente 90% dos casos, sendo o HSV o agente viral mais comumente identificado.

     O termo “multiforme” descreve as várias formas de manifestação clínica que podem ser observadas. Apesar de a maioria das lesões serem similares em um mesmo paciente, a morfologia das alterações cutâneas varia entre pacientes e também pode modificar-se durante sua evolução. As lesões em alvo são a característica mais marcante do EM mas podem não estar presentes em alguns casos. As lesões iniciais são pápulas eritematosas que evoluem para o aspecto em alvo clássico (uma área central mais escura, uma zona inflamatória avermelhada rodeada por anel pálido de edema e um halo eritematoso na periferia da lesão). As lesões cutâneas têm distribuição simétrica pelas superfícies extensoras das extremidades acrais e evoluem centripetamente, mas face, pescoço, palmas, plantas, superfícies flexoras e tronco podem ser acometidos. Apesar de serem usualmente assintomáticas, alguns pacientes apresentam prurido e sensação de ardor. As lesões mucosas isoladas são raras, geralmente acometem boca, olhos e genitais, manifestando-se como áreas difusas de eritema, erosões dolorosas e/ou bolhas. Sintomas sistêmicos não são comuns, mas podem estar presentes em casos de acometimento extenso de mucosas.

     Não existe teste diagnóstico para EM, e como os aspectos imunológicos também não são específicos, a elucidação do diagnóstico compreende a aparência clássica da lesão cutânea, a distribuição simétrica típica, história de fatores de risco a enfermidades associadas e, principalmente, a exclusão de outras causas (urticária, dermatite herpetiforme, sífilis secundária, disidrose). Em casos de dúvidas, uma biópsia pode ser realizada para excluir outras doenças e caso haja suspeita de infecção pelo HSV, a técnica de PCR (reação em cadeia da polimerase) pode confirmar a presença do vírus.

     O tratamento para EM é controverso: alguns autores recomendam aciclovir em casos de infecção pelo HSV, outros preconizam tratamento sintomático. Por tratar-se de uma doença autolimitada, cujas lesões desaparecem em até 3 semanas, o prognóstico é bom, entretanto pode recidivar. As cicatrizes são raras, mas hiper ou hipopigmentação pós-inflamatória pode ocorrer. Corticosteróides são frequentemente utilizados, mas em muitos casos não se observa resposta satisfatória.

Aspectos relevantes

- O eritema multiforme é uma condição incomum que se apresenta com lesões cutâneas e mucosas, afetando adultos jovens.

- Pode ser induzido por diversos fatores, mas a infecção pelo herpes simples vírus é o agente etiológico mais frequente.

- As lesões em forma de alvo são o achado característico do EM.

- Acomete preferencialmente as superfícies extensoras das extremidades acrais, evoluindo centripetamente.

- O EM pode estar associado a prurido e sensação de ardor.

- O diagnóstico é essencialmente clínico, com base na história e achados ao exame físico.

- Biópsia de pele pode ser realizada em alguns casos duvidosos, assim como a PCR na suspeita de infecção pelo HSV.

- O EM é autolimitado e o tratamento, apesar de controverso, é apenas sintomático.

Referências

- Wetter DA. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of erythema multiforme. UpToDate, 2015. [Acesso em maio de 2015]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-of-erythema-multiforme.

- Wette, DA. Treatment of erythema multiforme. UpToDate, 2015. [Acesso em maio de 2015]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-erythema-multiforme.

- Azulay DR. Dermatologia. 3ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999.

- Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3ª edição. São Paulo: Artes Médicas; 2008.

- Minelli L, Sternick M, Florião LA, Gon AS. Disidrose: aspectos clínicos, etiopatogênicos e terapêuticos. An Bras Dermatol, 83(2):107-15, 2008.

- Oliveira FL, Silveira LKCB, Nery JAC. As diversas apresentações da sífilis secundária. Relato de casos. Rev Bras Clin Med. São Paulo, nov-dez;10(6):550-3, 2012.

- Ferrara FS, Alvarenga CO, Vidigal MR. Psoríase pustulosa palmoplantar tratada com etanercepte:

relato de caso. Rev Med. São Paulo, jul.-set.;90(3):128-32, 2011.

Responsáveis

Fábio Mitsuhiro Satake, acadêmico do 8º período de Medicina da UFMG

E-mail: fabiosatake[arroba]gmail.com

 

Fernando de Carvalho Bottega, acadêmico do 8º período de Medicina da UFMG

E-mail: f.cbottega[arroba]hotmail.com

Orientador

Antônio Carlos Martins Guedes, professor titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: guedesacm[arroba]gmail.com

Revisores 

Hércules, Raíra Cezar, Barbara Queiroz, Dani Braga, Letícia Horta e Profa. Viviane Parisotto.

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