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Caso 193

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Paciente, sexo feminino, 3 anos, acompanhada da mãe. Foi encaminhada do Centro de Saúde ao Hospital João Paulo III com quadro de lesões papulovesiculares pruriginosas iniciadas há 65 horas, inicialmente em face e tronco e, posteriormente, em coxas, braços e antebraços, associadas à febre não termometrada e prostração. Há um ano foi diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda (LLA) e, à epoca da consulta, estava em quimioterapia de manutenção. Ao exame: paciente irritada, chorosa, temperatura axilar 37,0ºC. Lesões papulovesiculares em todos os segmentos citados além das lesões evidenciadas nas fotos a seguir.

De acordo com a história e com exame físico do paciente, qual é a conduta mais apropriada?

a) Aciclovir oral e antibioticoterapia oral

25%

b) Antibioticoterapia oral e banho com permanganato de potássio

25%

c) Aciclovir endovenoso e antibioticoterapia oral

25%

d) Antibioticoterapia oral

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Fotografia de região lateral esquerda de tronco evidenciando lesões crostosas com halo eritematoso, demarcadas com elipses vermelhas, algumas com conteúdo seroso, compatível com impetigo. As setas azuis indicam algumas vesículas ainda presentes.

 

  

Imagem 2: Fotografia de membro superior esquerdo, metade esquerda da face e tronco com evidência de lesões vesiculares e papulares, além de crostas com halo eritematoso, compatível com impetigo.

Diagnóstico

A história de exantema vesiculopapular pruriginoso sugere o diagnóstico de varicela. Geralmente,  se inicia na face e no couro cabeludo e se espalha para o tronco, poupando, relativamente, as extremidades e acometendo com frequência as mucosas. A generalização nesse caso pode ser explicada pela imunossupressão da paciente.

Devido à imunossupressão, secundária à quimioterapia de manutenção, está indicado aciclovir endovenoso, que deve ser iniciado o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 24 horas do início do rash, embora ainda tenha benefício após esse período, sobretudo nas primeiras 96h, por isso, é o tratamento indicado neste caso, mesmo com 65 horas de evolução.

O aparecimento de lesões erosivas, crostosas, com conteúdo seroso ou seropurulento e halo eritematoso, como no caso, é compatível com uma das principais complicações da varicela, o impetigo. Logo, está indicado antibiótico oral ou parenteral, dependendo da tolerância e condições clínicas da criança, devido a possível disseminação das lesões.  A antibioticoterapia deve abranger S. aureus e S. pyogenes, como oxacilina ou cefalosporinas de primeira geração.

O permanganato de potássio, muito usado no passado para aliviar o prurido e cicatrização, está proscrito atualmente.

O aciclovir oral deve ser usado em pacientes selecionados, de acordo com a descrição no quadro 2.

Discussão

A varicela é causada pelo vírus varicela-zoster (VVZ), que apresenta alta transmissibilidade e é responsável por surtos sazonais, que ocorrem principalmente no fim do inverno e durante a primavera. A transmissão ocorre por meio de contato direto com as lesões vesiculares/pustulosas ou por aerossois respiratórios. O período de transmissibilidade inicia-se um a dois dias antes do aparecimento do exantema e prolonga-se até todas as lesões se tornarem crostosas, o que leva cerca de cinco dias   após o surgimento das primeiras vesículas. Nesse período, a criança não deve frequentar escolas, creches ou manter contato com outras crianças. Em imunossuprimidos, esse período deve ser prolongado.

O quadro clássico é o aparecimento de lesões altamente pruriginosas, que evoluem rapidamente de máculas para pápulas, vesículas e crostas, podendo-se observar simultaneamente lesões em estágios diferentes conferindo o característico polimorfismo regional. O acometimento é centrífugo, iniciando-se em face e couro cabeludo e disseminando para tronco, com menor acometimento de membros. As principais complicações constituem infecções secundárias, como impetigo, celulite, exantema escarlatiniforme e abscesso. Complicações mais graves também podem ocorrer, como pneumonia bacteriana, pneumonia pelo VVZ (raro em imunocompetentes e em crianças), hepatites, encefalites agudas e cerebelite. A pneumonia pelo VVZ é a principal causa de morte em crianças imunodeprimidas que apresentam varicela sendo relativamente comum nesses casos.

A vacina contra a varicela é constituída por vírus vivos atenuados e está indicada a partir dos 12 meses de vida. Deve ser prescrita a adolescentes e adultos não imunodeprimidos, que não tiveram a doença e que não foram vacinados anteriormente. Pode ser usada como profilaxia da doença idealmente nas primeiras 72 horas, mas até no máximo 120 horas após a exposição ao vírus. A imunoglobulina humana anti-varicela-zoster (IgHVZ) também está indicada para esse fim, em crianças imunodeprimidas que tenham permanecido junto ao caso índice por  uma hora ou mais em ambiente fechado. Deve ser administrada precocemente, idealmente até 96 horas, até no máximo 10 dias após a exposição. Outros casos também têm indicação de IgHVZ (quadro 1).

O tratamento em pacientes imunocompetentes é apenas sintomático e baseia-se no uso de antitérmicos/analgésicos e anti-histamínicos, preferencialmente com efeito sedativo. Está contraindicado o uso de salicilatos, pelo risco de Síndrome de Reye. Imunossuprimidos devem ser tratados com aciclovir endovenoso que deve ser iniciado idealmente nas primeiras 24hs do aparecimento do rash. O uso de aciclovir oral está indicado em situações especiais (quadro 2). 

Quadro 1: Indicações da imunoglobulina humana antivaricela-zoster

 

 

Quadro 2: Indicações de aciclovir oral em pacientes com varicela

Aspectos relevantes

- Agente etiológico: Vírus varicela-zoster (VVZ). Apresenta alta transmissibilidade

- Período de transmissibilidade: dois dias antes do aparecimento do exantema até cerca de cinco dias após o surgimento das primeiras vesículas

- Manifestação clínica: exantema papulovesicular pruriginoso que evolui rapidamente de máculas para vesículas e crostas - típico polimorfismo regional.

- Complicações mais frequentes em extremos de idade e imunossuprimidos.

- A vacina está indicada em crianças acima de 12 meses que não tiveram a doença e imunocompetentes

- Tratamento: sintomáticos para imunocompetentes e, para os imunossuprimidos, está indicado aciclovir EV.

Referências

- Farhat, CK, Ferrarini, MAG. Varicela Zoster. Out-2009 Disponível em www.medicinaatual.com.br

- NELSON, Waldo E; BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, Robert M; JENSON, Hal B; STANTON, Bonita F. Nelson tratado de pediatria. 19.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

- LEÃO, Ênnio; CORRÊA, Edison José; MOTA, Joaquim Antônio César.; VIANA, Marcos Borato; VASCONCELLOS, Marcos Carvalho de. Pediatria ambulatorial. 5. ed. Belo Horizonte: COOPMED/UFMG, 2013. 1448 p.

- Albrecht, MA. Clinical features of varicellazoster virus infection: Chickenpox. In: UpToDate, Hirsch, MS, Kaplan, MS (Ed), UpToDate, 2014. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-varicella-zoster-virus-infection-chickenpox

- Albrecht, MA. Treatment of varicela-zoster virus infection: Chickenpox. In: UpToDate, Hirsch, MS (Ed), UpToDate, 2014. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-varicella-zoster-virus-infection-chickenpox

- Red Book, 30th Edition (2015), Report of the Committee on Infectious Diseases. Edited by Larry K. Pickering, MD, FAAP, Carol J. Baker, MD, FAAP, and David W. Kimberlin, MD, FAAP

Responsável

Luanna da Silva Monteiro, acadêmica do 12º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: luannasmonteiro[arroba]gmail.com

Orientador

Ericka Viana Machado Carellos, professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: ericka.carellosrroba]gmail.com

Revisores

Bárbara Bragaglia, André Guimarães, Gustavo Campos, Daniela Braga, Raíra Cezar e professora Viviane Parisotto.

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