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Caso 189

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Gestante com 33 anos, G3PN2A0, IG: 37 semanas. Admitida na urgência apresentando sangramento vaginal, dor abdominal e ausência de movimentação fetal. Até o momento, a gestação evoluía sem intercorrências, mas relata não ter realizado pré-natal. Nega comorbidades, tabagismo, etilismo e cirurgias uterinas prévias. Ao exame físico: dados vitais normais, contrações uterinas a cada 5 minutos, batimento cardíaco fetal (BCF) não audível, tônus uterino normal, colo pérvio e sangramento vaginal ativo moderado. Realizada cesariana de urgência: extraído recém-nascido (RN) cefálico levemente macerado, Apgar 0. Realizadas manobras de ressuscitação, sem sucesso.

Considerando o quadro clínico e o aspecto da placenta (imagens), qual o diagnóstico mais provável?

a) Placenta prévia centro-total e vasa prévia íntegra

25%

b) Descolamento prematuro de placenta

25%

c) Ruptura de vasa prévia e inserção velamentosa de cordão

25%

d) Rotura uterina completa e inserção velamentosa de cordão

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Foto da placenta, logo após o parto, mostrando o sítio de inserção do cordão umbilical na membrana amniótica (em vermelho) e não no corpo da placenta. Vasos umbilicais (em azul) envoltos apenas por membranas, sem a geléia de Wharton. Não há sinais de descolamento.

 

Imagem 2: Detalhe da figura anterior, evidenciando o local de ruptura das membranas (em verde) e dos vasos umbilicais (em azul).

Diagnóstico

Na inserção velamentosa de cordão associada à vasa prévia, os vasos umbilicais são envoltos apenas por membranas e localizam-se em frente à apresentação fetal. Dessa forma, ficam mais susceptíveis à compressão e à ruptura, a qual frequentemente ocorre durante o trabalho de parto, levando à exsanguinação e ao óbito fetal em minutos. O diagnóstico pode ser feito pela ultrassonografia (US), mas, frequentemente, é feito apenas ao exame macroscópico da placenta, cordão e membranas, após o parto, sobretudo naquelas gestantes sem adequada assistência pré-natal.

O quadro clínico da placenta prévia (PP) e vasa prévia íntegra cursa com sangramento vermelho vivo, rutilante e indolor, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal, afastando esse diagnóstico. Além disso, é comum observar, durante o desenvolvimento da gestação, sangramentos discretos, autolimitados e progressivos. O diagnóstico é feito, na maioria dos casos, pela US de rotina, em pacientes assintomáticas.

No descolamento prematuro de placenta (DPP) observa-se dor abdominal forte e de início súbito, hipertonia uterina acentuada, sofrimento fetal agudo ou morte fetal e, na maioria dos casos, sangramento vaginal intenso, escuro e sem coágulos. Ao exame da placenta, é possível observar hematoma retroplacentário e sinal da cratera (impressão do coágulo no leito da placenta)   patognomônio do DPP. 

A rotura uterina associa-se frequentemente à cirurgias uterinas prévias e à hipercontratilidade por uso indiscriminado de ocitocina e prostaglandinas, ambas condições ausentes no caso em questão. Além disso, apresenta-se com dor intensa e lancinante na região hipogástrica, seguida de alívio doloroso transitório, deformação da estrutura abdominal, sinais de choque hipovolêmico, atonia uterina com consequente paralização do trabalho de parto e não se observam alterações na placenta, o que afasta definitivamente esse diagnóstico.

Discussão do caso

A inserção velamentosa ocorre quando o cordão umbilical se implanta nas membranas (imagem 1) e os vasos percorrem trajeto nas mesmas antes de se inserirem no disco placentário. Dessa forma, envoltos apenas por membranas fetais e sem a proteção da geléia de Wharton, os vasos umbilicais tornam-se mais susceptíveis à compressão e à ruptura, especialmente quando se localizam anteriormente à apresentação fetal, recobrindo o canal cervical interno, condição conhecida como vasa prévia.

Essa anomalia de inserção ocorre em aproximadamente 1% das gestações únicas e, em gemelares, a incidência aumenta para 15%. Quando associada à vasa prévia, a prevalência diminui significativamente, chegando a 0,04%. Dentre os principais fatores de risco, destacam-se gestações múltiplas, multiparidade, placenta de inserção baixa e idade materna avançada. A etiopatogênese permanece desconhecida mas a principal teoria sugere inadequação da 'migração' da placenta ao crescimento uterino.

O diagnóstico pré-natal da inserção velamentosa de cordão baseia-se na presença de achados ultrassonográficos, como vasos umbilicais membranosos sem geléia de Wharton no sítio de inserção do cordão na placenta. Quando a dopplervelocimetria é usada, a sensibilidade e a especificidade aumentam consideravelmente, chegando a 95%. O diagnostico definitivo, no entanto, é feito apenas ao exame macroscópico da placenta, do cordão e das membranas, após o nascimento. Se realizado durante o pré-natal, a mortalidade fetal é de 3%, e sobe para 56% se for realizado após o parto, o que confirma a extrema gravidade dessa afecção.  

Nos casos em há associação com vasa prévia, a US pela via transvaginal evidencia vasos sobre o orifício interno do colo e em frente à apresentação fetal (imagem 3). Clinicamente, o diagnóstico deve ser suspeitado quando houver sangramento vaginal no momento da ruptura das membranas, acompanhado por alterações no BCF. Na maioria dos casos, o sangramento resulta em anemia e hipotensão fetal graves levando à morte fetal em poucos minutos. Além disso, a compressão dos vasos pode também induzir trombose, a qual está associada a infarto placentário, amputação de membros do feto e púrpura neonatal.

 

Imagem 3: Ultrassonografia transvaginal com Doppler evidenciando vasa prévia – nota-se o cordão umbilical (seta azul) sobre o orifício interno do colo (seta verde). Imagem retirada de: Homepage/Website:UpToDate®  [homepage na internet]. Velamentous umbilical cordinsertionand vasa previa [acesso em mar/2015]. Disponível em: http:www.uptodate.com

 

Devido à gravidade, gestações com inserção velamentosa e vasa prévia, diagnosticadas a US pré-natal, devem ser acompanhadas de perto. Recomenda-se avaliação do BCF duas vezes por semana, a partir de 28 a 30 semanas de gestação, e hospitalização a partir de 32 semanas, para monitorização mais frequentes e detecção precoce de compressão e ruptura dos vasos. Além disso, a hospitalização também facilita a realização de cesarianas de emergência em caso de rotura prematura de membranas e trabalho de parto pré-termo.

Nos casos em que a gestação evolui sem intercorrências, recomenda-se realização de cesariana eletiva a partir de 35 semanas de gestação. Portanto, é uma condição passível de intervenção obstétrica com melhora substancial do desfecho gestacional.

Aspectos relevantes

- Na inserção velamentosa de cordão associada à vasa prévia, os vasos umbilicais são envoltos apenas por membranas e localizam-se anteriormente à apresentação fetal, ficando mais susceptíveis à compressão e ruptura.

- O diagnóstico pré-natal baseia-se na presença de achados ultrassonográficos. No entanto, o diagnóstico definitivo é feito apenas ao exame macroscópico da placenta, cordão e membranas, após o parto. 

- Clinicamente, manifesta-se com sangramento vaginal, exsanguinação e óbito fetal em poucos minutos.

- Devido à gravidade, recomenda-se avaliação do BCF duas vezes por semana, a partir de 28 a 30 semanas de gestação, e hospitalização a partir de 32.

- Nos casos em que a gestação evolui sem intercorrências, deve ser realizada cesariana eletiva a partir de 35 semanas.

Referências

- Corrêa MD, Melo VH, Aguiar RALP. Hemorragias na Segunda Metade da Gravidez. In: Junior MDC, Corrêa MD, Ajeje R, Wagner A . Noções práticas de obstetrícia. 14a ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2011. p. 281-94.

- Corrêa MD, Melo VH, Aguiar RALP. Anomalias da Placenta, do Cordão e das Membranas. In: Lana AMA, Moreira DR. Noções práticas de obstetrícia. 14a ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2011. p. 307-20.

- Lockwood CJ, Russo-Stieglitz k.Lopez. Velamentous umbilical cord insertion and vasa previa.Waltham: UpToDate, 2014. [acesso em março de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/velamentous-umbilical-cord-insertion-and-vasa-previa

Responsável

Ana Luiza Mattos Tavares, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: analuizamt[arroba]gmail.com

Imagens e caso cedidos por: Fernanda Martins Ferreira, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

Orientador

Mário Dias Correa Junior, Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: mdcjr[arroba]gmail.com

Revisores

Júlio Guerra, Luanna Monteiro, Rafael Waldolato, Ana Júlia Bicalho, Lucas Müller, Daniela Braga e Profa. Viviane Parisotto.

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