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Caso 185

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Homem, 84 anos, procurou atendimento médico com fratura do úmero proximal devido a síncope. Relata síncopes de repetição, angina classe III e dispneia aos esforços habituais. É hipertenso, diabético tipo 2, dislipidêmico e doente renal crônico estágio 3b (clearance de creatinina de 33,3 L/min). Em uso de iECA, diurético e nitrato. Ao exame: sons respiratórios diminuídos nas bases, pulso arterial de baixa amplitude e de duração prolongada, sopro sistólico ejetivo grau II/IV, rude, intenso, mais audível na borda esternal direita superior e irradiando para região cervical. ECG: RSR, sobrecarga ventricular esquerda. Exames laboratoriais: creatinina: 1,9; Hb: 11,5; Hct:39.

Com base no exame clínico do paciente e nos exames complementares, qual o diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada?

a) Válvula aórtica bicúspide e uso de diuréticos e iECA.

25%

b) Estenose carotídea e tratamento com anti-plaquetários.

25%

c) Estenose aórtica calcificada com tratamento de implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI).

25%

d) Estenose aórtica calcificada e tratamento cirúrgico com troca de válvula aórtica.

25%
   

Análise da imagem

Vídeo 1: ecodopplercardiograma mostrando uma válvula com estenose aórtica (EAo) calcificada com orifício central de 0,7cm2 e gradiente sistólico Ao-VE/Ao=80mmHg tendo mobilidade e área valvar muito reduzidas.

 

Vídeo 2: estudo hemodinâmico salientando a aortografia realizada logo antes do TAVI. É possível observar válvula aórtica calcificada, tricúspide com mobilidade muito reduzida de seus folhetos e com pequeno refluxo de contraste para o VE.

Diagnóstico

A idade e as comorbidades do paciente (como DRC, DAC, HAS e dislipidemia), de acordo com os escores de risco de cirurgias cardíacas (Euroscore II= 17,20%, STS mortalidade= 22,33%; morbimortalidade= 79,07%) classificam o paciente como inoperável para a substituição cirúrgica da válvula, constituindo contraindicação absoluta para a cirurgia convencional.

O tratamento medicamentoso clínico destes pacientes é próximo de 100% no 1o ano. Portanto, a melhor escolha neste caso é o TAVI, pois é uma medida curativa, cujo procedimento apresenta um menor risco de morbimortalidade para o paciente e melhores resultados de sobrevida que o acompanhamento clínico ou a valvuloplastia com balão.

Discussão do caso

A estenose aórtica (EAo) degenerativa consiste na obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VE) pela calcificação das estruturas valvares, associada ou não à fusão destas válvulas. Acredita-se que, a patogênese seja semelhante à da aterosclerose, com deposição de colesterol e inflamação que leva à sua calcificação. É a doença valvar aórtica adquirida mais frequente e está presente em 4,5% da população com idade acima de 75 anos.

Clinicamente, se apresenta por angina, síncope e insuficiência cardíaca, especialmente com dispneia aos esforços. Casos mais leves podem ser assintomáticos. Devemos diferenciar a EAo de ectasia aneurismática de aorta ascendente, insuficiências mitrais com sopro pancardíaco e cardiomiopatia hipertrófica.

 O diagnóstico da EAo é feito pelo ecocardiograma e pelo estudo hemodinâmico (cineangiocoronariografia e aortografia) que também definem o tratamento. O ecocardiograma define o nível da estenose, quantifica o gradiente de pressão e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), esclarece o número de cúspides, o grau de calcificação e mobilização dos folhetos, permitindo o estadiamento da EAo. O cateterismo cardíaco identifica a presença de lesões coronariana e a anatomia do arco aórtico.

O padrão-ouro de tratamento da válvula aórtica é a substituição cirúrgica da válvula. Nos pacientes que apresentam contra-indicação cirúrgica ou alto risco operatório, o TAVI é uma opção terapêutica. Para indicação de TAVI considera-se os critérios clínicos (estimados por escores como EUROSCORE e SINTAX score) e critérios angiotomográficos (anatomia favorável à válvula). Pacientes com expectativa de vida inferior a um ano, pacientes portadores de DPOC, câncer, demência e DRC estão contra-indicados. Salienta-se que o tratamento medicamentoso apresenta mortalidade maior que o TAVI (20,5% vs. 44,6%).

 

Vídeo 3: Aortografia pós-tratamento

Deve-se observar a diferença de mobilidade da válvula doente comparada com a implantada, a qual permite uma passagem sanguínea sem obstáculo do ventrículo esquerdo para a aorta.

Aspectos relevantes

  • - Estenose Aórtica degenerativa – rigidez valvar aórtica devido à deposição de cálcio e lípides, que compromete a passagem sanguínea proveniente do VE.

  • - A estenose aórtica se manifesta por síncope e/ou angina e/ou IC com insuficiência ventricular esquerda.

  • - Substituição cirúrgica da valvula aórtica – padrão ouro no tratamento de estenose aórtica. É contraindicado em caso de risco cirúrgico elevado.

  • - Implante transcateter da válvula aórtica (TAVI) – procedimento alternativo para pacientes contraindicados à substituição cirúrgica da valvula aórtica.

Referências

- Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Piñeiro DJ, Sánchez CRM, Barbosa MM, Barbosa GV et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl. 1): 1-67.

- Thibault GE, Desanctis RW, Bucley MJ. Bibliomed [Online]. Disponível em http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/books/livro11/cap/cap19.htm. Acesso em 15/10/2014.

- Leon MB. N Engl J Med 2010;363:1597-1607.

- Vahanian A. Eur Heart J 2008;29:1463-1470.

- Site STS (Society of Thoracic Surgeons)

- Varadarajan P. Euro J Cardiothorac Surg 2006;30:722-727.

Autores

- Flávio Coelho Barros, acadêmico do 7° período da Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: flavioc[arroba]icloud.com

Marcelo de Oliveira e Britto Perucci, acadêmico do 7° período da Faculdade de Medicina da UFMG. 

E-mail: marceloperucci[arroba]gmail.com

- Vítor Eugênio Ribeiro, acadêmico do 7° período da Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: eribeiro.vitor[arroba]gmail.com

Letícia Horta Guimarães, acadêmica do 12º período da Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: leticiahorta[arroba]gmail.com

Orientadores

- Marcos Antônio Marino. Coordenador do Departamento de Hemodinâmica do Hospital Madre Teresa-BH.

E-mail: marcosamarino[arroba]yahoo.com.br

- Ronald de Souza, especializando em Hemodinâmica do Hospital Madre Teresa-BH. E-mail: ronaldturco[arroba]gmail.com

Revisores

André Guimarães, Bárbara Queiroz, Luanna Monteiro, Hércules Riani, Luisa Bernardino, Daniela Braga, Júlio Guerra e prof. Viviane Parisotto Marino.

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