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Caso 183

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Paciente masculino, 29 anos, há três anos iniciou quadro de diarreia e perda ponderal de 10 kg em dois anos. Atualmente, evacua cerca de 10 vezes ao dia, com fezes líquidas a pastosas e contendo restos alimentares, nega presença de sangue ou muco. Há defecação de grande volume associado à urgência e tenesmo. Foram solicitados uma colonoscopia juntamente com um enema opaco.

De acordo com a história clínica e os exames realizados, o diagnóstico mais provável é:

a) Retocolite ulcerativa

25%

b) Síndrome do intestino irritável

25%

c) Doença de Crohn

25%

d) Polipose adenomatosa familiar

25%
   

Análise da Imagem

 

Imagem 1: Lesão em válvula ileocecal, ceco e íleo terminal de aspecto deformante e com formação de fístula (seta azul). A imagem apresenta ainda áreas de retração fibrótica e formação de pseudopólipos, conferindo o aspecto de relevo em paralelepípedos (cobblestones) – seta verde. 

 

Imagem 2: Lesão estenosante com desorganização da mucosa no ceco papila ileocecal e íleo distal (seta azul).

Diagnóstico:

Com base na história clínica, é possível inferir que se trata de uma síndrome de má-absorção, caracterizada por emagrecimento e diarreia crônica. Os achados encontrados nos exames de imagem são compatíveis com Doença de Crohn, que causa lesões transmurais na parede intestinal.

A Retocolite Ulcerativa compromete essencialmente a mucosa e submucosa do intestino grosso, com preferência por reto. O padrão das lesões mostradas não é compatível com esse diagnóstico.

O diagnóstico da Síndrome do Intestino Irritável se faz por exclusão de outras causas e é basicamente clínico. Exames laboratoriais, endoscópicos e de imagem são úteis para o diagnóstico diferencial.

A polipose adenomatosa familiar é uma doença hereditária, autossômica dominante, caracterizada pelo desenvolvimento de numerosos pólipos adenomatosos, com risco para o surgimento de tumores colorretais. Macroscopicamente, caracteriza-se por inúmeros adenomas polipóides, contrariamente aos pseudopólipos e estenose que foram identificados na propedeutica do caso apresentado.

Discussão do Caso:

A Doença de Crohn manifesta-se como quadro de diarreia, acompanhada ou não de febre e dor abdominal, de evolução prolongada e recidivante que pode durar anos. Ocorre mais frequentemente entre as segunda e quarta décadas de vida, sendo sua incidência igual entre os gêneros.

Pode acometer todo o trato gastrointestinal, da boca ao ânus, mas as lesões mais comuns se concentram no íleo terminal. Cerca de 30-35% dos pacientes apresentam lesões restritas ao íleo terminal. Em 25-35% dos casos, há lesões exclusivamente no colón, e em até 50% dos casos há um acometimento misto do trato gastrointestinal. Os acometimentos gástrico ou esofágico isolados são raros.

O diagnóstico está baseado na combinação de dados clínicos, laboratoriais, anatomopatológicos e exames de imagem. A colonoscopia é utilizada na confirmação da suspeita clínica de doença de Crohn e na obtenção de amostras para biópsia. A realização de exames contrastados (trânsito intestinal e enema opaco com duplo contraste) é necessária para a confirmação da localização e extensão, bem como para o diagnóstico de complicações. As complicações mais frequentes são estenose, obstrução, fissuras e fístulas (para pele, vísceras ou peritônio).

Os diagnósticos diferenciais perpassam doenças com síndrome de má-absorção, tais como doença celíaca, síndrome do colón irritável, retocolite ulcerativa, parasitoses intestinais e intolerância à lactose.

A doença também apresenta várias manifestações inflamatórias extra-intestinais, como espondiloartropatias, eritema nodoso, úlceras aftosas, episclerite, úveite anterior, nefrolitíase, colelitíase e colangite esclerosante primária.

O tratamento deve ser individualizado e consiste na associação de terapia nutricional, corticosteroides, imunomoduladores (azatioprina ou metotrexato) e agentes biológicos (inibidores do TNF-alfa, como infliximab).

Aspectos relevantes:

- A Doença de Crohn ocorre por todo o mundo, sendo mais comum na Inglaterra, EUA e países escandinavos.

- Maior prevalência em caucasianos do gênero feminino e manifesta-se em qualquer idade, sendo mais frequente entre os 20 e 40 anos.

- Apesar dos mecanismos e da etiologia serem desconhecidos, acredita-se que uma resposta imunitária anormal à microbiota bacteriana da luz intestinal esteja envolvida desse processo.

-O diagnóstico é baseado em dados clínicos, exames de imagem e estudo anatomopatológico.

-O tratamento medicamentoso ou cirúrgico dependerá da localização da doença, intensidade da apresentação, complicações e resposta à terapia medicamentosa.

Referências:

- Brasileiro Filho, G. (Org). Bogliolo Patologia.  8ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

-Goldman, L.; Ausiello, D. Cecil Medicina. Sudré, A. P. (tradutor). 23ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

 -López, M.; Laurentys-Medeiros, J. Semiologia Médica: As Bases do Diagnóstico Clínico.  5ª edição. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.

- Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Patologia, Colégio Brasileiro de Radiologia, PDF. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/28-doenca.pdf> Acesso em 23 de julho de 2014.

Responsáveis:

Breno Afonso Couto Soares, acadêmico 7º período de Medicina da UFMG, e-mail: breno.c.soares[arroba]gmail.com

Gustavo Remigio Gomes, acadêmico 7º período de Medicina da UFMG, e-mail: gustavo.rg92[arroba]hotmail.com

Fábio Mitsuhiro Satake. acadêmico 8° período de Medicina da UFMG, e-mail: fabiosatake[arroba]gmail.com

Lucas Vieira Rodrigues, acadêmico 11° período de Medicina da UFMG, e-mail: lucasvrvr[arroba]gmail.com

Orientador:

Cláudia Alves Couto, professora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG, e-mail: cacouto[arroba]uol.com.br

Revisores:

Letícia Horta, Luanna Monteiro, André Guimarães, Hércules Riani e prof. Viviane Parisotto.

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