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Caso 182

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Paciente de 32 anos, G4P0A3, sem comorbidades ou queixas, procura avaliação obstétrica devido a história de múltiplos abortos espontâneos, nos quais estudos genéticos evidenciaram fetos com cariótipo sem alterações. Idade gestacional de 36 semanas, grupo sanguíneo A, Rh negativo, IMC=22, normoglicêmica, toxoplasmose susceptível e demais sorologias sem alterações. Ao exame: PA=120x70mmHg, medida de fundo uterino = 24cm, colo longo, posterior e fechado. Resultados de ultrassonografias obstétricas anteriores (Tabela 1).

Baseado na história clínica, exames laboratoriais, evolução ultrassonográfica e dopplervelocimétrica, qual o diagnóstico mais provável e a conduta correta?

a) Feto pequeno para a idade gestacional (PIG); indica-se acompanhamento ultrassonográfico até atingir o termo.

25%

b) Feto com crescimento intrauterino restrito (CIUR), tipo I – SIMÉTRICO; indica-se repouso absoluto, e acompanhamento até atingir o termo.

25%

c) Feto com crescimento intrauterino restrito (CIUR), tipo II – ASSIMÉTRICO; indica-se cesárea imediata.

25%

d) Feto com crescimento intrauterino restrito (CIUR), tipo INTERMEDIÁRIO; indica-se administração de dexametasona (2 doses de 12mg, IM, intervalo de 24h).

25%
   

Análise da imagem 

 

Imagem 1: Dopplervelocimetria de artéria cerebral média com 36 semanas demonstrando diástole zero (seta vermelha) que, juntamente a inversão da relação umbilico-cerebral, constituem fatores preditores de resultado perinatal adverso.

Diagnóstico

O conceito de pequeno para idade gestacional é determinado por um concepto com peso abaixo do percentil 10 ao nascimento e, portanto, não é aplicável para avaliações durante a gestação.

A classificação do crescimento intrauterino restrito (CIUR) em simétrico, assimétrico e intermediário depende do momento no qual o evento agressor incide sobre o feto, sendo que o simétrico (tipo I) ocorre no começo da gestação, o assimétrico (tipo II) ao final e o intermediário (tipo III) em ambos os períodos. Dessa forma, o CIUR em questão desenvolveu-se ao final da gestação, logo é do tipo assimétrico, apesar de nenhum evento agressor específico ter sido identificado. A conduta preconizada nesse caso, visto que já foi atingida a maturidade fetal, é a interrupção da gravidez.

Discussão do caso

O CIUR do tipo I ou simétrico decorre de eventos agressores no início do desenvolvimento do concepto que podem ser intrínsecos (anomalias congênitas) ou extrínsecos (infecções pré-natais e desnutrição materna intensa, prévia a gravidez). No CIUR tipo I, também chamado de hipoplásico, o feto é proporcionalmente pequeno, uma vez que a agressão se dá durante a fase de hiperplasia celular. Representa cerca 20% dos casos de CIUR e as principais causas são infecções materno-fetais, destacando-se a rubéola, citomegalovirose, HIV e toxoplasmose.

Já o CIUR tipo II, ou assimétrico, é o mais frequente, representando cerca de 80% dos casos, e recebe essa denominação devido ao predomínio da redução da circunferência abdominal em relação ao restante do concepto, gerando uma desproporção entre as circunferências cefálica e abdominal. Os principais fatores relacionados ao tipo assimétrico incidem principalmente no último trimestre da gestação e levam à insuficiência placentária, como no caso retratado (Imagem 2). Destacam-se hipertensão arterial e desnutrição materna, diabetes mellitus grave, colagenoses, anemias severas e gemelaridade.

 

Imagem 2: fotografia da placenta do caso, mostrando uma face uterina diminuída em relação ao esperado para a idade gestacional.

 

O tipo misto ou intermediário é ocasionado por eventos agressores atuantes em ambas as fases de desenvolvimento fetal, especialmente consumo de drogas ilícitas, álcool e tabaco, assim como desnutrição materna.

O diagnóstico de CIUR só pode ser obtido com a determinação precisa da idade gestacional e, por isso, a importância da ultrassonografia obstétrica (USG) precoce. Além do diagnóstico, a USG também desempenha papel fundamental no acompanhamento dessas pacientes através da medida do volume de líquido amniótico, da biometria fetal em relação à idade gestacional e da função placentária medida pelo Doppler.

Os principais parâmetros avaliados na USG são a circunferência cefálica, o diâmetro biparietal e a circunferência abdominal (CA), que é parâmetro sensível da reserva de glicogênio hepático e o primeiro a se alterar no CIUR tipo II. A estimativa de peso fetal apresenta sensibilidade inferior à CA, porém maior valor preditivo positivo, ou seja, não se altera precocemente, mas quando alterada é bastante sugestiva de CIUR.

 

Imagem 3: Esquema que demonstra a evolução dos parâmetros fetais, avaliados pelo Doppler e cardiotocografia – UMB: artéria umbilical, ACM: artéria cerebral média, DV: ducto venoso, VU: veia umbilical. CTG: cardiotocografia, PBF: perfil biofísico fetal. Com a progressão da hipóxia fetal percebe-se a centralização da circulação fetal, observada a partir da diminuição progressiva da velocidade diastólica na artéria umbilical, inclusive atingindo diástole zero e reversa (setas amarelas). Já na artéria cerebral média, observa-se o contrário, com o aumento progressivo da velocidade diastólica na onda arterial. (Figura cedida por Nomura, RMY).

 

Grande parte das causas do CIUR simétrico não possui tratamento e constitui o grupo de pior prognóstico, com mortalidade perinatal e taxa de sequelas neurológicas elevadas. No tipo assimétrico, a conduta normalmente é expectante na ausência de maturação fetal e, uma vez atingida a maturidade, deve-se proceder a interrupção da gestação.

A via de parto depende das condições maternas, do concepto e dos métodos disponíveis para monitorização fetal durante o trabalho de parto, o que explica as elevadas taxas de parto cirúrgico. O prognóstico pós-natal é variado, mas em geral observa-se alta incidência de prematuridade e complicações como hipoxemia, hipoglicemia, hipocalcemia, hemorragia intracraniana e sepse.

Aspectos relevantes

- No CIUR do tipo I, ou simétrico, o agressor atinge o feto na fase inicial do desenvolvimento deixando-o proporcionalmente pequeno, e a principal causa são as infecções materno fetais.

- No CIUR do tipo II há predomínio da redução da circunferência abdominal quando comparada à cefálica, e é atrelado à insuficiência placentária.

- Para o diagnóstico de CIUR, a idade gestacional correta é essencial e a ultrassonografia é o método de imagem de escolha

- O CIUR simétrico constitui o grupo de pior prognóstico, com mortalidade perinatal e taxa de sequelas neurológicas elevadas.

- No CIUR assimétrico, a conduta normalmente é expectante na ausência de maturação fetal e, quando esta é atingida, o parto é realizado.

Referencias

- Rizzo G, Arduini D. Intrauterine growth restriction: diagnosis and management - A review. Minerva Ginecol 2009;61(5):411-20.

- Lausman A, McCarthy F, Walker M, Kingdom J. Screening, Diagnosis, and Management of Intrauterine Growth Restriction. J Obstet Gynaecol Can 2012;34(1):17–28

- Nomura RMY, Miyadahira S, Zugaib M. Avaliação da vitalidade fetal anteparto. Ver Bras Ginecol Obstet 2009;31(10):513-26,

- Moreira de Sá RA, Oliveira CA, Peixoto-Filho FM, Lopes LM. Predição e prevenção do crescimento intrauterino restrito. Femina 2009;37(9):511-514.

- Melo ASO, Assunção PL, Amorim MMR, Cardoso MAA. Determinantes do crescimento fetal e sua repercussão sobre o peso ao nascer. Femina 2008;36(11):683-689.

- Francisco RPV, Nomura RMY, Miyadahira S, Zugaib M. Diástole zero ou reversa à dopplervelocimetria das artérias umbilicais. Rev Assoc Med Bras 2001;47(1):30-36.

- Santos AMM, Thomaz ACP, Rocha JES. Crescimento intra-uterino restrito diagnosticado pelo índice ponderal de Rohrer e sua associação com morbidade e mortalidade neonatal precoce. Rev Bras Ginecol Obstet 2005;27(6):303-309.

Responsáveis

Bárbara de Queiroz e Bragaglia, acadêmica do 10o período de medicina da UFMG.

E-mail: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com.

Renato Gomes Campanati, residente de cirurgia geral do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: campanati[arroba]ufmg.br.

Orientadores

Cláudia Ramos de Carvalho Ferreira, professora adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: claudia[arroba]ufmg.br

 

Roseli Mieko Yamamoto Nomura, professora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. E-mail: roseli.nomura[arroba]hotmail.com

Agradecimentos

À Dra Roseli Nomura pela sua disponibilidade e atenção.    

Revisores

Marina Leão, André Guimarães, Ana Luiza Mattos, Letícia Horta, prof Viviane Santuarini Parisotto. 

 

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