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Caso 180

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Paciente feminina, faioderma, 24 anos, residente em Belo Horizonte (MG), sem sintomas oculares prévios, queixa aparecimento de manchas avermelhadas no olho direito há 30 dias. Ao exame externo apresenta olhos alinhados nas diversas posições do olhar, pupilas isocóricas, circulares e centradas, com reflexos sem alterações. Pálpebras sem alterações. Na conjuntiva bulbar do olho direito observam-se duas manchas rosadas que, ao exame biomicroscópico, apresentam-se como massas moles, lobuladas, cada qual com seu pedículo. Acuidade visual, fundoscopia e pressão intraocular sem alterações.

Baseado na história clínica do paciente e no exame ocular, qual o diagnóstico mais provável?

a) Carcinoma conjuntival de células escamosas

25%

b) Carcinoma espinocelular da conjuntiva

25%

c) Papiloma conjuntival

25%

d) Sarcoma de Kaposi

25%
   

Análise da imagem

 

 

Imagem 2: O olho direito apresenta na conjuntiva bulbar uma lesão maior (demarcada em verde), medindo 9,6 mm na horizontal por 6,2 mm na vertical, localizada na posição das 6 horas a 27 mm do limbo corneano, e outra menor (demarcada em azul) medindo 3,7 mm na horizontal por 4,8 mm na vertical, localizada a 2,6 mm do limbo corneano, no meridiano das 4 horas. Essas lesões ao serem manipuladas, se comportam como massas rosadas e moles, lobuladas, cada qual sustentada por um pedículo estreito. A lesão menor é pouco elevada, translúcida e com rede vascular radial, já a maior é mais elevada, de superfície lisa e rósea, na qual se destaca um salpicado de pontos vasculares em vermelho.

Diagnóstico

O papiloma conjuntival é normalmente encontrado em indivíduos jovens e não altera a acuidade visual do paciente. No exame biomicroscópico pode ser séssil ou possuir um pedículo, como no caso apresentado. A lesão menor é típica em seu aspecto pouco elevado, translúcido com rede vascular radial. Este achado corrobora a hipótese de papiloma conjuntival

A lesão maior pode ser confundida com carcinoma conjuntival de células escamosas, normalmente encontrado em pacientes brancos e idosos expostos excessivamente à luz solar. O tumor tem aspecto de nódulo branco ou rosa-amarelado na região anterior do olho, superficial, para o qual convergem vasos dilatados.

 

Imagem 3 – Carcinoma conjuntival de células escamosas (Disponível em: https://www.willseye.org/health-library/conjunctival-squamous-cell-carcinoma)

 

O carcinoma espinocelular da conjuntiva é o tumor mais comum da conjuntiva e tem como fatores de risco idade avançada, exposição aos raios ultravioleta, aos derivados do petróleo, fumaça de cigarro, infecção pelo papilomavirus humano e pelo vírus da imunodeficiência adquirida humana. A maior parte deles localiza-se na área interpalpebral ou região perilímbica, assumindo crescimento papilomatoso, ou podem apresentar aspecto leucoplásico. 

 

 

Imagem 4 – Carcinoma espinocelular da conjuntiva (Fonte: Satto LH, Marques MEA, Schellini SA. Carcinoma espinocelular de conjuntiva com evolução para exenteração:relato de caso. Arq Bras Oftalmol .2012;75(1):61-3.)

 

O sarcoma de Kaposi é atualmente observado em indivíduos jovens afetados pela síndrome da imunodeficiência adquirida, podendo ser manifestação precoce desta enfermidade. Aparece como nódulos vermelhos ou violáceos subepiteliais na conjuntiva palpebral ou no fórnice conjuntival. Histologicamente são formados por células fusiformes de núcleo oval e inúmeros capilares.

 

 

Imagem 5 – Sarcoma de Kaposi: lesão violácea na conjuntiva bulbar (Kristmas et al). (Disponível em: http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v5/v5c033.html)

 

A biópsia excisional é a técnica básica para o diagnóstico e tratamento dos tumores da conjuntiva. A remoção em bloco da lesão e exame anatomopatológico estão indicados quando a extensão do tumor permite e o diagnóstico clínico é duvidoso. O esfregaço do raspado da lesão conjuntival processado pela técnica de Papanicolaou tem alta especificidade (100%) e sensibilidade (92,9%) para o papiloma conjuntival.

Discussão do caso

O papiloma conjuntival é um tumor benigno do epitélio escamoso estratificado da conjuntiva, mais frequente em homens entre 20 e 39 anos de idade. Consiste em tecido fibro-vascular, geralmente localizado em conjuntiva medial e inferior, com crescimento exofítico, invertido ou misto.

A doença não tem causa conhecida mas tem sido fortemente associada à infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV), à exposição a radiações UV, à imunodeficiência e ao tabagismo. A vacinação contra o HPV tende a diminuir sua incidência e recorrência.

O papiloma pode apresentar-se de diferentes formas. Geralmente é único, extenso e mais vascular em adultos e múltiplos, pequenos e mais recidivantes em crianças. A progressão para carcinoma é rara. O paciente pode ser assintomático ou relatar sensação de corpo estranho, aumento na produção de muco e incapacidade de fechar as pálpebras totalmente.

O tratamento varia de acordo com a sintomatologia e tamanho das lesões. Lesões sésseis e/ou assintomáticas admitem conduta expectante. As lesões maiores e sintomáticas, por sua vez, exigem tratamento cirúrgico com posterior crioterapia para evitar recidivas. Alguns medicamentos podem auxiliar na diminuição de recorrências como a mitomicina C, o 5-fluorouracil, a cimetidina e o interferon α-2β.

 

 

Imagem 6: Aspecto histopatológico do papiloma conjuntival, com numerosos eixos vasculares papilares, delimitados por um epitélio acantótico (Fonte: Pereira APF. Lesões não melanocíticas da conjuntiva. 2010.)

Aspectos relevantes

- O papiloma conjuntival é um tumor benigno do epitélio escamoso estratificado da conjuntiva, mais frequente em homens (2:1) e adultos.

- Tem associação com HPV, radiação UV, imunodeficiência e tabagismo.

- Em adultos, é geralmente único e extenso, com quadro clínico variável.

- Em crianças, geralmente são múltiplos, menores e tem maior chance de recidiva.

- A biópsia excisional está indicada quando a extensão do tumor permite e há dúvida no diagnóstico clínico.

- Lesões pequenas admitem conduta expectante enquanto lesões maiores e sintomáticas exigem tratamento cirúrgico e crioterapia.

- Tem bom prognóstico, sendo rara a progressão para carcinoma. 

Referências

- Pereira APF. Lesões não melanocíticas da conjuntiva. 2010.

- Alves LFA et al. Incidence of epithelial lesions of the conjunctiva in a review of 12,102 specimens in Canada (Quebec). Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2011, vol.74, n.1 [cited 2015-02-24], pp. 21-23. Available from:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492011000100005&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0004-2749.  http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27492011000100005.

- Buggage RR, Smith JA, Shen D, Chan C, Bethesda (2002) Conjunctival Papillomas Caused by Human Papillomavirus Type 33. Arch Ophthalmol 120:202-204

- Lima CGMG, Veloso JCB, Tavares AD, Jungman P, Vasconcelos AA. Método citológico e histopatológico no diagnóstico das lesões da conjuntiva: estudo comparativo. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(5):623-6.

Responsáveis

Júlio Guerra Domingues, acadêmico do 12º período da FM-UFMG. E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Joel Edmur Boteon, professor do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da FM-UFMG. E-mail: botteon.ufmg[arroba]gmail.com

Orientadores

Joel Edmur Boteon, professor do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da FM-UFMG. E-mail: botteon.ufmg[arroba]gmail.com

Luiz Carlos Molinari Gomes, professor colaborador do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia FM-UFMG. E-mail: luizcarlosmolinari[arroba]gmail.com 

Revisores

Letícia Horta, Ana Júlia Bicalho, André Guimarães, Luanna Monteiro, professora Viviane Parisotto.

 

Este caso clínico é resultado da parceria entre o Imagem da Semana e a UNIMED-BH.

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