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Caso 177

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Paciente, sexo feminino, 1 ano e 8 meses, comparece à consulta de pediatria acompanhado da mãe que relata febre alta (39º C) há cinco dias associada à hiporexia e sem outras queixas. Ao exame físico, a criança apresentava-se chorosa, irritadiça, com Tax=38,7ºC, FC: 130 bpm, FR: 35 irpm, sem alteração no restante do exame. Foi solicitado exame de urina, hemograma e PCR que apresentaram os seguintes resultados. EAS: densidade 1015; pH 5,5; nitrito positivo; sedimentoscopia com campos repletos de piócitos e raras hemátias; não vistos cilindros. Cultura urinária semeada; Hemograma: Hem: 4.080.000; Hb: 11,4; Htc: 33,6; Plq: 314.000; Leuc: 13.800; Bast: 0; Seg: 59,6%; Eos: 0,1%; Mon: 5,2%; Linf: 34,9%; PCR: 51 Resultado da bacterioscopia pelo gram e urocultura: Gram: numerosos bastonetes gram negativos Cultura: > 100.000 UFC; germe identificado: E coli multissensível. Solicitou-se posteriormente ultrassonografia de trato urinário, cujas imagens estão em anexo.

De acordo com a história e dados obtidos, qual seria a melhor conduta?

a) Internação; antibioticoterapia venosa inicial; ultrassonografia do trato urinário; uretrocistografia miccional.

25%

b) Antibioticoterapia intramuscular até resolução da febre; cintilografia renal estática.

25%

c) Antitérmicos e sintomáticos; aguardar resultado da urocultura e depois ultrassonografia do trato urinário.

25%

d) Tratamento ambulatorial; antibioticoterapia via oral, com profilaxia a seguir; uretrocistografia miccional.

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1: Rins com aspecto normal; parênquimas com ecogenicidade normais; diferenciação corticomedular preservada; ausência de hidronefrose.

Volume rim direito (RD): 25cm³ (VN: 19 – 44); Volume rim esquerdo (RE): 37cm³ (VN: 20-46)

Espessura dos parênquimas: RD: 5,9 – 17,1; RE: 7,3 – 18,6

Pelves renais medidas dos diâmetros anteroposteriores (AP): RD: 5,0mm; RE: 4,0mm (VN: até 5mm).

 

Imagem 2:

Calibre dos ureteres proximais e distais: (VN: até 4mm)

Ureter direito: proximal: 3,5mm; distal: 5,6mm (seta branca)

Ureter esquerdo, proximal: 3,0mm; distal: 3,3mm (seta branca)

Bexiga: espessura da parede (VN: até 5mm com bexiga vazia; até 3mm com bexiga cheia): 3,1 a 3,7mm.  Volume máximo79ml pré-micção e 2,0ml pós-micção.

Conclusão: Rim direito com discreta redução do parênquima e volume renal correspondendo a 68% do volume do RE; discreta dilatação do ureter distal. Esses dados sugerem discreta inibição do crescimento renal à direta e associado com a dilatação discreta do ureter há a possibilidade de Refluxo Vesicoureteral à direita.

 

Diagnóstico

 O quadro de febre alta associado aos achados de nitrito positivo e piúria ao exame de urina rotina, presença de numerosos bastonetes gram negativos à bacterioscopia pelo gram e crescimento de mais de 100.000 unidades formadoras de colônias (UFC) confirmam o diagnóstico de infecção do trato urinário (ITU).

Os lactentes são considerados grupo de risco para um pior prognóstico de ITU, sendo um dos motivos o maior risco de lesão renal com cicatrização após um episódio de ITU nesta faixa etária. Contudo, a internação hospitalar está indicada a recém-nascidos e àqueles que apresentarem comprometimento do estado geral acentuado, desidratação, ou incapacidade de tratamento por via oral, o que não é o caso do paciente em questão. Logo, o tratamento ambulatorial está indicado.

Já no primeiro episódio de ITU confirmado, indica-se a investigação por imagens do trato urinário para pesquisa de alterações anatômicas e funcionais. A ultrassonografia (US) é o exame de escolha para a investigação inicial e o paciente já o possui. Quando há alterações à US, a propedêutica por imagens é estendida. Neste caso, a alteração encontrada foi a dilatação ureteral e uma redução do volume renal à direita, sugerindo um possível refluxo vesicoureteral (RVU). O exame para o diagnóstico de RVU é a uretrocistografia miccional (UCM) e pelo risco de desenvolvimento de lesão renal, a cintilografia estática deve ser solicitada após confirmação do RVU.

Com relação à antibioticoprofilaxia para ITU, há indicação para o paciente deste caso. Após o primeiro episódio de ITU, a profilaxia é recomendada enquanto a investigação morfofuncional do trato urinário é realizada.

 

Discussão

A infecção do trato urinário (ITU) é uma condição comum na infância e, quando não tratada corretamente, pode associar-se a consequências futuras por acometimento do trato urinário alto. A Escherichia coli é o principal agente etiológico em todas as faixas etárias, sendo a infecção ascendente o mecanismo patogênico mais importante.

Em crianças, a recorrência da infecção é estimada em 12-30% nos primeiros 6 a 12 meses seguintes ao episódio inicial. O RVU e a disfunção do trato urinário inferior são exemplos de condições que predispõem à recorrência. Por isso, deve-se atentar aos sinais e sintomas que apontem para recidivas, como febre ou queixas urinárias, para investigação laboratorial com exames de urina e tratamento adequado em caso de confirmação da ITU.

O RVU é causado por uma alteração na junção ureterovesical, permitindo a ascensão da urina da bexiga para o trato urinário superior. Estima-se que 1% da população pediátrica tenha refluxo e até um terço das crianças com ITU tenha RVU, o qual se associa a um maior risco de cicatriz renal. Sabe-se que o refluxo pode ter remissão espontânea em crianças, justificando a maior prevalência deste na infância. A associação do RVU e ITU pode ser explicada pelo esvaziamento incompleto da bexiga ao final da micção. Há retorno da urina refluída para a bexiga após o seu relaxamento, tornando-se esta um meio de cultura.

Classifica-se o RVU em cinco graus de acordo com o acometimento causado:

CLASSIFICAÇÃO DO RVU

 

Grau I

Ureter não dilatado; contraste alcança apenas terço inferior do ureter

Grau II

Contraste alcança trato superior

Grau III

Discreta dilatação do ureter e dilatação do sistema coletor, sem comprometimento das papilas

Grau IV

Maior dilatação ureteral e dilatação das papilas

Grau V

Dolicomegaureter

 

Em casos de ITU em crianças, além do tratamento adequado, a investigação por imagem dos rins e vias urinárias está indicada. Não há consenso quanto a melhor abordagem, contudo o objetivo atual é o de reduzir a carga de exames. Serão apresentadas a abordagem do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) e do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UFMG.

 

Protocolo NICE

 

Responderam bem ao tratamento em 48 horas

Idade

 

< 6 meses

US *

Entre 6 meses e 3 anos

-

> 3 anos

-

 

Protocolo NICE

 

ITU atípica**

Idade

 

< 6 meses

US, DMSA e UCM

Entre 6 meses e 3 anos

US e DMSA ***

> 3 anos

US

 

Protocolo NICE

 

ITU recorrente****

Idade

 

< 6 meses

US, DMSA e UCM

Entre 6 meses e 3 anos

US e DMSA ***

> 3 anos

US e DMSA

US: ultrassonografia dos rins e vias urinárias. DMSA: cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico marcado com Tecnécio-99m. UCM: uretrocistografia miccional.

*Se anormalidades à US, considerar UCM.

** Quando o agente não é a E. coli nas seguintes situações: falha ao tratamento em 48 horas, sepse, estado geral comprometido, fluxo urinário pobre, massa abdominal ou vesical.

*** Considerar UCM se dilatação à US, história familiar de refluxo vesico ureteral, fluxo urinário pobre, quando o agente não é a E. coli.

****Dois ou mais episódios de ITU com pielonefrite aguda; ou um episódio de ITU alta mais um ou mais episódios de cistite; ou três episódios de cistite. 

Serviço de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UFMG

Algoritmo para avaliação do trato urinário após episódio de infecção urinária

 

(US: ultrassom; UCM: uretrocistografia miccional; UE: urografia excretora; DMSA: cintilografia estática; DTUI: disfunção do trato urinário inferior; RVU: refluxo vésico-ureteral)

 

 

Como a ultrassonografia do paciente em questão sugeriu RVU, foi realizada UCM (imagem 4), por meio da qual foi visibilizado RVU grau III à direita. Confirmada, então, a alteração, conforme o protocolo do serviço de nefrologia pediátrica da UFMG, foi solicitada cintilografia estática (imagem 5), que não mostroulesões nos parênquimas renais, sendo fator de melhor prognóstico. 

 

Imagem 3: Visualizado RVU grau III à direita.

 

Imagem 4: Rim direito menor que o esquerdo e hipocaptante em relação ao esquerdo; contornos regulares. Ausência de cicatrizes. Rim esquerdo com contorno regular. Ausência de cicatrizes.

Impressão: Compatível com nefropatia do refluxo à direita (inibição do crescimento renal) sem cicatrizes. Dentro da normalidade à esquerda. 

A abordagem do paciente com RVU é na maioria das vezes conservadora, pois pode haver resolução espontânea do quadro e já foi demonstrado que a correção cirúrgica não reduziu a incidência de recidivas de ITU. Entre as medidas, antibioticoprofilaxia a longo prazo está indicada em casos de RVU de graus maiores. Aqueles sem profilaxia devem ser acompanhados de perto para detecção precoce de recidivas de ITU. O treino da micção na faixa etária de 4 a 7 anos é importante nos portadores da RVU, pois é comum apresentarem disfunção do trato urinário inferior, contribuindo para manutenção do refluxo e recidivas da infecção. Além disso, está indicado o controle anual com US para avaliação de crescimento renal, nova cintilografia renal estática em 2 a 3 anos, pesquisa periódica de proteinúria e avaliação anual da pressão arterial. A correção cirúrgica deve ser feita em casos excepcionais.

Aspectos relevantes

- A ITU é uma condição comum na infância.

- A propedêutica por imagem é indicada em crianças já no primeiro episódio de ITU confirmado, variando de acordo com a faixa etária e a condição clínica.

- O RVU pode estar relacionado à ITU de repetição, sendo suspeitado devido à alterações à US como dilatação do ureter, dilatação do sistema coletor e das papilas, volume renal reduzido.

- O diagnóstico de RVU é confirmado pela uretrocistografia miccional. Pode também ser diagnosticado pela cistografia radioisotópica direta.

- O tratamento do RVU é conservador: antibioticoprofilaxia, treinamento miccional, acompanhamento clínico e propedêutica de imagem periódica (US e cintilografia estática).

Referências

- Mattoo TK, Saadeh AS. Managing urinary tract infections. Pediatr Nephrol 2011, 26:1967–1976.

- Shaikh N, Hoberman A; Urinary tract infections in infants and children older than one month: Acute management, imaging, and prognosis. In UpTodate, 2014. .

- Sociedade Brasileira de Pediatria; Ancona LF; Campos JD; Aguiar, MJB; Silva, JMP; LIMA, EM. Tratado de pediatria. Barueri: Manole, 2007.

Responsáveis

Janaína Chaves Lima, acadêmica do 12° período de Medicina da UFMG Email: janaina-chaves[arroba]hotmail.com

Luanna da Silva Monteiro, acadêmica do 11° período de Medicina da UFMG  Email: luannasmonteiro[arroba]gmail.com

Orientadores

José Maria Penido Silva, professor adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

Mônica Maria de Almeida Vasconcelos, professora adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

Commentics

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