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Caso 174

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Paciente do sexo feminino, 9 meses, foi trazida pela mãe à Unidade Básica de Saúde com relato de febre (39,5º C) que se iniciou há 5 dias e perdurou por 3 dias. Há 2 dias, surgiram lesões eritematosas não pruriginosas que se iniciaram no tronco e se disseminaram para face e região cervical, como ilustram as fotografias.

Diante do quadro clínico e das alterações dermatológicas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Rubéola

25%

b) Eritema infeccioso

25%

c) Exantema súbito

25%

d) Escarlatina

25%
   

Análise das imagens

Exantema morbiliforme, constituído por pápulas e máculas eritematosas de tamanho variável, confluentes, com contorno irregular e pele sã de permeio, visualizado em face, couro cabeludo e região cervical.

Diagnóstico

O quadro clínico-epidemiológico sugere o diagnóstico de exantema súbito, que acomete principalmente lactentes e se manifesta classicamente com febre alta com duração de 3 a 5 dias e exantema morbiliforme de aparecimento logo após a lise da febre. O exantema inicia-se no tronco e dissemina-se para cabeça, região cervical e membros.

A rubéola predomina na faixa etária pré-escolar, tem pródromos como febre baixa, astenia, linfadenopatia retroauricular, cervical e occipital. O exantema rubeoliforme é maculopapular com tonalidade rósea, inicia-se na face e se generaliza em 24-48 horas.

O eritema infeccioso acomete principalmente crianças entre 2 e 12 anos, não tem pródromos  e cursa com exantema maculopapular que se inicia na face mais especificamente nas bochechas (sinal da bofetada). Propaga-se para as superfícies extensoras dos membros e, posteriormente, para as superfícies flexoras.

A escarlatina é caracterizada por infecção amigdaliana ou cutânea seguida pelo aparecimento de exantema escarlatiniforme, em superfícies flexoras ou no tronco, com rápida generalização. Há hipertrofia folicular, dando à pele o aspecto de lixa. Poupa a região perioral (sinal de Filatov) e conflui na região cubital (sinal da Pastia). Evolui com descamação laminar após 7 dias. Nos início, há saburra lingual e, após o quarto dia, “língua em framboesa”.

Discussão do caso

O exantema súbito, também chamado de roseola infantum, sexta doença ou pseudorubéola, é uma das doenças exantemáticas da infância. Seu principal agente etiológico é o herpesvírus 6, podendo também ser causada por outros vírus. Acomete crianças entre 6 meses e 3 anos, com pico de incidência entre 7 e 13 meses, sem sazonalidade. A transmissão se dá por secreções respiratórias ou fecal-oral, apenas durante o período de incubação, que dura de 7 a 17 dias.

Apresenta-se inicialmente com febre alta (39-40º C), que dura 3 a 5 dias, podendo ocorrer convulsões febris em até 1/3 dos casos. A febre pode ser acompanhada por irritabilidade, embora a maior parte das crianças não tenha comprometimento do estado geral, mantendo-se ativas e alertas. Com a defervescência, surge o exantema macular ou maculopapular no tronco, disseminando-se para face e membros, com duração de dois a três dias e resolução espontânea. Outras manifestações incluem edema palpebral, úlceras na junção uvulopalatoglossal (manchas de Nagayama), hiperemia timpânica, sintomas respiratórios ou gastrintestinais. A linfadenopatia cervical é encontrada em 98% dos casos, porém é um achado tardio. Em indivíduos imunocomprometidos, pode-se complicar com encefalite.

O diagnóstico é clínico, a partir das manifestações clássicas da doença. Exames podem ser realizados em casos atípicos ou como parte da investigação da febre inicial. As alterações laboratoriais nos primeiros dois dias de febre são leucocitose com neutrofilia e, entre o terceiro e o sexto dia, surgem leucopenia, linfocitose e monocitose, com posterior recuperação da contagem celular. Em até 13% dos casos, há piúria estéril. A suspeição clínica pode ser confirmada por isolamento viral (PCR) ou sorologia para herpesvírus 6.

O diagnóstico diferencial inclui outras doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, escarlatina, eritema infeccioso, mononucleose, síndrome de Kawasaki, dengue, doença de Lyme), meningites, gastroenterites, infecções respiratórias, infecção do trato urinário e farmacodermia.

Por se tratar de uma doença benigna e autolimitada, o tratamento é apenas sintomático, com uso de antitérmicos.

Aspectos relevantes

- O exantema súbito é comumente causado pelo herpesvírus 6.

- A faixa etária acometida é de 6 meses a 3 anos, sem sazonalidade.

- O diagnóstico é clínico, pelo quadro clássico de febre alta de duração entre 3 a 5 dias, seguida de exantema maculopapular em tronco, disseminando-se para face e membros.

- A transmissão ocorre por secreções respiratórias ou fecal-oral, apenas durante o período de incubação (7 a 17 dias), portanto, antes do aparecimento do exantema.

- O diagnóstico diferencial inclui outras doenças exantemáticas, meningites, gastroenterites, infecções respiratórias, infecção do trato urinário e reação medicamentosa.

- Trata-se de uma doença benigna e autolimitada, cujo tratamento é apenas sintomático

Referências

1. Freire HBM, Tonelli E, Freire LMS. A criança com exantema. In: Leão E, Corrêa EJ, Mota JAC, Vianna MB, Vasconcellos MC. Pediatria Ambulatorial. 5a ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2013. p. 719-28.

2. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, Geme III JWS, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier, 2011.

3. Tremblay C, Brady MT. Roseola infantum (exantema subitum). Waltham: UpToDate, 2014. [acesso em setembro de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/roseola-infantum-exanthem-subitum

4. Lopez FA, Sanders CV. Fever and rash in the immunocompetent patient. Waltham: UpToDate, 2014. [acesso em setembro de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/fever-and-rash-in-the-immunocompetent-patient

Responsável

Marina Bernardes Leão, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: marinableao[arroba]hotmail.com

Orientadores

Márcia Gomes Penido Machado, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: mgpenido[arroba]gmail.com

Revisores

André Guimarães, Amanda Oliveira, Carla Faraco, Barbara Queiroz, Luanna Monteiro e Profa. Viviane Parisotto

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