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Caso 171

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Paciente do sexo masculino, 63 anos, portador de carcinoma espinocelular na base da língua ocluindo parcialmente as vias aéreas é internado para traqueostomia eletiva. Durante o procedimento, foi realizada punção venosa central à direita. O paciente evoluiu com dessaturação, dispneia e dor torácica à direita. Ao exame físico, normotenso, com respiração laboriosa e sons respiratórios reduzidos em hemitórax direito. Foi solicitada radiografia de tórax (imagem 1).

Analisando a história clínica e radiografia, qual o provável diagnóstico e conduta mais adequada?

a) Pneumotórax simples, oxigenoterapia e observação clínica

25%

b) Pneumotórax hipertensivo, drenagem torácica

25%

c) Pneumotórax hipertensivo, toracocentese de alívio

25%

d) Pneumotórax simples, drenagem torácica

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1 – Radiografia simples do tórax na incidência anteroposterior (AP), com o paciente em decúbito dorsal, com traqueostomia, mostrando pneumotórax à direita, identificado pela ausência de vasos pulmonares (asteriscos) lateralmente à fina linha radiopaca paralela à parede torácica, que corresponde à pleura visceral (setas). Existe moderado desvio contralateral das estruturas mediastinais e sinais de extensão do acúmulo gasoso pleural direito à esquerda da linha mediana através do espaço retroesternal; indefinição parcial da silhueta cardíaca esquerda.

 

 

Imagem 2 – Radiografia de tórax em AP após inserção de cateter pigtail à direita (setas).

 

Diagnóstico

Paciente submetido a procedimento cirúrgico com acesso venoso central à direita, evoluindo com quadro clínico de dispneia súbita, dor torácica e sons respiratórios reduzidos à direita, sugere o diagnóstico de PTX. Além disso, a radiografia do tórax evidencia ausência de silhueta dos vasos pulmonares distalmente à fina linha radiopaca paralela à parede torácica do lado direito, o que corrobora o diagnóstico de PTX. Importante notar que o paciente encontra-se normotenso e não há desvio contralateral de estruturas mediastinais, o que descarta o diagnóstico de PTX hipertensivo (Imagem 1).

O tratamento mais adequado neste caso é a drenagem torácica com cateter fino (Imagem 2), pois trata-se de um PTX de maior volume (distância média entre parede torácica e linha da pleura parietal maior que 2cm na radiografia de tórax em AP).

A conduta no caso de um PTX de menor volume (distância média entre parede torácica e linha da pleura parietal menor que 2cm na radiografia de tórax em AP) pode ser a oxigenoterapia e observação clínica, pois na maioria dos casos há resolução espontânea.

O PTX hipertensivo é considerado uma situação de emergência, devendo ser abordado, primeiramente, com toracocentese de alívio e posterior drenagem definitiva.

Discussão do caso

A presença de ar na cavidade pleural, chamada de pneumotórax (PTX), é condição frequente na prática. As causas iatrogênicas estão ligadas a procedimentos invasivos, como uso de ventilação mecânica com pressão positiva, passagem de cateteres venosos centrais, de drenos torácicos e de tubos traqueais; e são tão frequentes quanto às espontâneas.

As manifestações clínicas dependem do volume do PTX, da rapidez de instalação e do débito da fístula, sendo as principais: dor torácica ipsilateral, dispneia súbita e cianose.  PTX de pequeno volume pode ser assintomático. Os de grande volume estão associados à redução de movimentos ventilatórios, do frêmito toracovocal e à redução ou ausência de murmúrio vesicular ipsilateral, além de poder cursar com instabilidade hemodinâmica, que o caracteriza clinicamente como hipertensivo.

O exame de imagem de primeira escolha é a radiografia simples de tórax, sendo o principal achado do PTX a presença de uma fina linha radiopaca (pleura visceral) separada da pleura parietal por uma coleção gasosa, onde não há vasos pulmonares visíveis. O PTX pode ser observado na radiografia de tórax em posição ortostática, decúbito dorsal (menos sensível) ou decúbito lateral com raios horizontais (mais sensível). No caso de PTX hipertensivo, não há necessidade de radiografia, o diagnóstico deve ser clínico, em função da necessidade de rápida intervenção.

Nas radiografias realizadas em decúbito dorsal, como em pacientes acamados, há redução da sensibilidade do exame, com taxas de falsos negativos de até 30%. Achados sugestivos são: o sinal do sulco profundo (seio costofrênico profundo e radiotransparente), o rebaixamento da cúpula diafragmática e o aumento da definição da borda cardíaca e do coxim gorduroso pleuropericárdico, devido a presença de ar junto à pleura mediastinal.  Havendo hipertransparência difusa de um hemitórax a possibilidade de PTX deve ser considerada, com o acúmulo gasoso pleural situando-se em posição anterior ao pulmão.

A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade de exame por imagem  mais precisa na detecção de PTX, sendo que mesmo pequenos acúmulos gasosos , coleções atípicas ou PTX loculados podem ser identificados.

O contexto clínico associado aos achados radiográficos permite a classificação e definição da conduta adequada para cada um dos tipos de PTX (tabela 1).

 

Tabela 1 – Classificação e conduta adequada do PTX

Tipo

Características

Conduta

Simples de pequeno volume com paciente estável

- ausência de desvio contralateral de estruturas mediastinais

- distância média entre parede torácica e linha da pleura parietal < 2cm na radiografia de tórax em PA

- oxigenoterapia

- observação clínica por 3 a 6 horas. Após este período repetir Rx

 

Se Rx inalterado = alta + repetir Rx após 24h

Se Rx alterado no período de 6 a 24h = aspiração ou drenagem pleural

Simples de grande volume com paciente estável

- ausência de desvio contralateral de estruturas mediastinais

- distância média entre parede torácica e linha da pleura parietal > 2cm na radiografia de tórax em PA

- internação + opção de tratamento:

1. aspiração com agulha fina

2. drenagem com cateter fino

Simples de grande volume com paciente instável (FR, FC, PA e/ou pO2 anormais)

- ausência de desvio contralateral de estruturas mediastinais

- distância média entre parede torácica e linha da pleura parietal < 2cm na radiografia de tórax em PA

- internação + opção de tratamento:

1. cateter fino ou dreno intermediário

2. dreno calibroso

 

Hipertensivo

- desvio contralateral de estruturas mediastinais

- retificação da borda cardíaca

- rebaixamento da cúpula diafragmática

- aumento dos espaços intercostais ipsilaterais e do volume do hemitórax acometido

- internação

- toracocentese de alívio e posterior drenagem definitiva

Legenda: FR (frequência respiratória), FC (frequência cardíaca), PA (pressão arterial), pO2 (oximetria), Rx (radiografia)

  

Aspectos relevantes

- PTX é a presença de ar na cavidade pleural e suas manifestações clínicas principais são dor torácica e dispneia súbita.

- O exame de imagem de primeira escolha é a radiografia simples do tórax.

- O aspecto radiológico principal é a ausência de visualização dos vasos pulmonares lateralmente `a fina linha radiopaca paralela à parede torácica (pleura visceral)

- A magnitude do PTX deve ser estimada pela radiografia e auxilia na definição da conduta.

- PTX hipertensivo é condição de emergência e deve ser abordado o mais rápido possível.

Referencias

- Stark P. Imaging of pneumothorax. UpToDate 2014. [Acesso em maio de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/imaging-of-pneumothorax.

- Light RW. Primary spontaneous pneumothorax in adults. UpToDate 2014. [Acesso em maio de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/primary-spontaneous-pneumothorax-in-adults.

- Light RW. Secondary spontaneous pneumothorax in adults. UpToDate 2014. [Acesso em maio de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/secondary-spontaneous-pneumothorax-in-adults.

- Sahn AS, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. The New England Journal. 2000; 342(1): 868-874.

- Hyzy RC. Overview of tracheostomy. UpToDate 2014. [Acesso em maio de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-tracheostomy.

- Martins MA, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG, Wen CL. Clínica médica FMUSP, volume 2: doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. Barueri: Manole; 2009.

- Silva CIS, Muller NL. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Tórax. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010.

Responsável

Fábio Mitsuhiro Satake, acadêmico do 7º período de Medicina da UFMG

Email: fabiosatake[arroba]gmail.com

Orientadores

Dra. Eliane Viana Mancuzo, especialista em Pneumologia do HC/UFMG

Email: elianevmancuzo[arroba]ig.com.br

 

José Nelson Mendes Vieira, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM/UFMG

E-mail: zenelson.vieira(arroba)gmail.com

Revisores

Thaís Salles Araujo, Renato Gomes Campanati, Júlia Alvarenga Petrocchi, Barbara Queiroz, Luanna Monteiro

Commentics

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