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Caso 170

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Paciente masculino, 31 anos, admitido em serviço de urgência no interior após sofrer lesão perfurante por arma branca no terceiro espaço intercostal esquerdo, região paraesternal. À admissão, encontrava-se alerta e estável hemodinamicamente, sendo submetido à drenagem de hemotórax. Não apresentava sinais de acometimento de outras estruturas torácicas. Recebeu alta hospitalar em bom estado geral. Após 2 meses, foi admitido no Hospital das Clínicas da UFMG queixando dispneia progressiva, distensão abdominal e edema de membros inferiores. Ao exame, apresentou sopro holodiastólico em foco aórtico acessório com irradiação para o ictus, ventrículo direito (VD) discretamente palpável abaixo do 4° espaço intercostal na região paraesternal esquerda, além de edema periférico (cacifo 2+/4+). Encaminhado para cateterismo cardíaco após radiografia de tórax e ecocardiograma evidenciarem, respectivamente, sinais de hiperfluxo pulmonar e leve sobrecarga de VD.

Qual o diagnóstico mais provável diante dos dados clínicos e do exame apresentado?

a) Dissecção aórtica aguda

25%

b) Endocardite infecciosa e lesão de valva aórtica

25%

c) Fístula aorta-ventrículo direito e lesão de valva aórtica

25%

d) Ectasia ânulo-aórtica

25%
   

Análise dos vídeos

Ventriculografia esquerda (Vídeo 1) e Aortografia (Vídeo 2) em incidência oblíqua anterior esquerda. Pode-se constatar que o VD e VE exibem contratilidade global preservada. O diâmetro e o trajeto da aorta torácica também não apresentam alterações e o septo interventricular apresenta-se íntegro.  Na aortografia, observa-se importante refluxo de contraste para ventrículo esquerdo.

Diagnóstico

O aparecimento de IC precoce (congestão sistêmica) após trauma torácico perfurante pode ser decorrente da formação de fístula entre a aorta e o VD. Neste paciente, o diagnóstico foi confirmado pelo importante refluxo de contraste do seio coronário direito para o VD, corroborado, principalmente, pelo importante salto gasométrico VCS/VD = 16,1%.

A dissecção aórtica aguda (caso 104) manifesta-se por dor torácica aguda de caráter dilacerante, assimetria de pulsos e de pressão arterial, sendo rara a apresentação assintomática. A dilatação da raiz da aorta por expansão da falsa luz pode cursar com insuficiência aórtica (IAo), e seria evidenciada na aortografia pela presença de duas luzes (falsa e verdadeira) no local da dissecção.

A endocardite infecciosa (EI) está frequentemente associada à IAo devido à agressiva destruição dos folhetos valvares. A drenagem do hemotórax no primeiro atendimento deste paciente é possibilidade de colonização pouco provável, em virtude do curto período de permanência com o dreno e da reduzida manipulação. O longo intervalo para instalação dos sintomas entre um atendimento e outro e a ausência de quadro septicêmico também tornam este diagnóstico pouco provável.

A ectasia ânulo-aórtica é observada em subgrupo de pacientes com aneurisma de aorta torácica, em jovens principalmente aqueles com Síndrome de Marfan, nos quais a dilatação idiopática da aorta proximal e do anel valvar conduz à regurgitação aórtica pura. Esporadicamente, apresenta início súbito dos sintomas e rápida progressão do quadro clínico. Neste caso, a aortografia evidenciaria calibre aumentado da aorta ascendente.

Discussão do caso

Fístulas aorta-VD se formam na área de contato entre aorta, imediatamente acima do óstio da coronária, e a via de saída do VD. Relativamente raras, são geralmente decorrentes de complicação de EI, ruptura de aneurisma do seio de Valsalva, dissecção de aorta ou traumas cardíacos penetrantes, principalmente naqueles decorrentes de armas brancas. Na literatura também estão bem descritos raros casos congênitos, bem como fístula aorta-VD secundária ao implante transcateter de valva aórtica (TAVI), pela aposição de suas hastes imediatamente superior ao seio de Valsalva.

Estas fístulas podem ser inicialmente bem toleradas e, frequentemente, não são diagnosticadas no atendimento imediatamente após o trauma, principalmente em pacientes jovens e com boa reserva funcional. Todavia, pela sobrecarga de volume agudamente instalada em câmaras direitas, invariavelmente evoluem para insuficiência cardíaca congestiva, predominando, em fases iniciais, os sintomas de congestão sistêmica. A presença de fístula favorece também a ocorrência de endocardite e tamponamento cardíaco. Cabe ressaltar que o quadro evolui em períodos variados de tempo, podendo demorar anos para se manifestar e que quando associado à IAo provoca sintomas desproporcionais ao shunt esquerda-direita provocado pela fístula. Observa-se ainda que o sopro contínuo característico é auscultado em uma minoria de pacientes à admissão, aparecendo progressivamente à medida que o shunt aumenta.

Deve-se considerar a possibilidade de fístula aorta-VD nos casos de traumas cardíacos penetrantes. Exames clínicos seriados devem ser realizados, com observação atenta ao aparecimento de sintomas de insuficiência cardíaca, com sinais clínicos de sobrecarga das câmaras direitas e presença de sopro diastólico, ou mesmo contínuo, por vezes com frêmito precordial.

A radiografia de tórax evidenciando sinais de hiperfluxo pulmonar levanta a suspeita de fístula Ao-VD, cujo diagnóstico é confirmado através do ecocardiograma transesofágico ou transtorácico que mostre refluxo de contraste da aorta para o ventrículo direito. Em alguns casos, é necessário realizar ecocardiogramas seriados. Por serem bem toleradas e por exigirem bypass cardiopulmonar para o reparo, deve-se completar a avaliação com cateterismo cardíaco e angiografia aórtica.

O tratamento definitivo é cirúrgico e deve ser instituído tão logo o paciente esteja estabilizado. Quando realizado precocemente reduz as chances de descompensaçäo cardíaca, endocardite e a formação de aderências que dificultam o manuseio durante a cirurgia.

Aspectos relevantes

- Fístulas aorta-VD se formam na região de contato entre superfície da aorta acima do óstio das coronárias e a via de saída do VD.

- As causas principais são endocardite bacteriana, aneurisma do seio de Valsalva, dissecção da aorta e traumas cardíacos penetrantes.

- São inicialmente bem toleradas, porém inevitavelmente provocam insuficiência cardíaca congestiva.

- O diagnóstico é realizado através do ecocardiograma transtorácico ou transesofágico e deve ser complementado por cateterismo cardíaco e aortografia.

- O murmúrio contínuo em região precordial característico da fístula pode ser tardio.

- O tratamento é cirúrgico e deve ser realizado logo após a estabilização do paciente.

Referencias

- Barbosa FM, Quiroga JM, Otero AE, Girela GA. Aorticvalveregurgitationwithaorto-right ventricular fistula followingpenetratingcardiacinjury. Interact CardioVascThoracSurg  2012 Aug;13 (6): 653-654.[Acesso em junho 2014]. Disponível em: http://icvts.oxfordjournals.org/content/13/6/653.long

- Samuel LE, Kaufman MS, Rodriguez-Veja J, Morris RJ, Brockman SK. Diagnosisand Management ofTraumaticAorto–Right Ventricular Fistulas. Ann ThoracSurg 1998 Jan;65 (1): 288–92.[Acesso em junho 2014]. Disponível em: http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(97)01084-9/pdf

- Kaya A, Dekkers P, Loforte A, Jaarsma W, MorshuisWJ.Traumaticaorto-right ventricular fistula with aortic insufficiency. Ann ThoracSurg 2005 Dec;80 (6): 2362–4. .[Acesso em julho 2014]. Disponível em:http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(04)01804-1/references

- Theron JP, Theron HD, Long M, Marx JD. Late presentation of aorto–right ventricular fistula and associated aortic regurgitation following penetrating chest trauma. Cardiovasc J Afr 2009 Nov;20 (6): 357–359. [Acesso em julho 2014]. Disponível em:http://blues.sabinet.co.za/WebZ/Authorize?sessionid=0:autho=pubmed:password=pubmed2004&/AdvancedQuery?&format=F&next=images/ejour/cardio1/cardio1_v20_n6_a8.pdf

- Patel  V, Fountain  A, Guglin M, Nanda, NC. Three-Dimensional Transthoracic Echocardiography in Identification of Aorto-Right Atrial Fistula and Aorto-Right Ventricular Fistulas. Echocardiography2010 Oct;27 (9): E105–E108.[Acesso em julho 2014]. Disponível em:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1540-8175.2010.01225.x/full

- Zipes DP, Libby P,Bonow RO, Braunwald E. Braunwald: Tratado de Doenças Cardiovasculares. 7ª Ed. São Paulo: Elsevier; 2006.

Responsável

Júlia Alvarenga Petrocchi, acadêmica do 10º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

Email: juliapetrocchi[arroba]gmail.com

Orientador

 Dr. Bruno Ramos Nascimento, Cardiologista intervencionista, membro do Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Professor Adjunto da Faculdade de Medicina UFMG / Depto. de Clínica Médica

Email: ramosnas[arroba]gmail.com

Revisores

Ana Júlia Bicalho, Bárbara Bragaglia, Ana Luiza Tavares, Luanna Monteiro, Júlio Guerra.

 

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