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Caso 167

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Paciente do gênero masculino, 52 anos, encaminhado ao Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas com história de dor crônica em hipocôndrio esquerdo há cerca de 10 anos, associada à saciedade precoce, plenitude pós-prandial e distensão abdominal. Relatava ainda hiporexia e emagrecimento de aproximadamente 20 kg nesse período. Ao exame físico, apresentava-se emagrecido com dor à palpação profunda em hipocôndrio esquerdo e epigástrio. Endoscopia digestiva alta prévia sugeria alteração da morfologia gástrica, sem alterações de mucosa. Foram solicitados os seguintes exames de imagem.

Aponte o provável diagnóstico e a terapêutica definitiva com base no quadro clínico e nas imagens:

a) Vólvulo gástrico organoaxial / cateterismo nasogástrico

25%

b) Câncer gástrico / ressecção cirúrgica

25%

c) Vólvulo gástrico mesenterioaxial crônico / gastropexia anterior com gastrostomia

25%

d) Dispepsia funcional / inibidores da bomba de prótons e orientações alimentares

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1:  Radiografia de tórax apresentando elevação da cúpula diafragmática esquerda acima da direita (linhas vermelhas), com grande dilatação do estômago e interposição de imagem de densidade gasosa referente ao ângulo esplênico colônico (destaque verde).

 

Imagem 2: TC contrastada do abdome revelando dilatação do estômago, e presença de dupla imagem contrastada, com linha de transição evidente (seta vermelha), entre fundo gástrico, localizado posteriormente, e corpo, anteriormente

 

Imagem 3: Radiografia contrastada, em decúbito dorsal, incidência oblíqua posterior direita, evidenciando retenção de contraste na câmara gástrica e a rotação anterior incompleta no eixo curto do corpo gástrico (seta vermelha).

 

Imagem 4: Radiografia contrastada, em decúbito dorsal, incidência oblíqua posterior esquerda, revelando alteração da morfologia gástrica: junção êsofago-gástrica (JGE) em posição inferior à habitual (seta amarela superior), mas superior ao piloro (seta amarela inferior), com rotação posterior do fundo gástrico e anterior do corpo, em torno do eixo curto (setas verdes),  sugerindo a presença de vólvulo mesenterioaxial incompleto. A manutenção da relação anatômica entre as curvaturas maior e menor do estômago (setas vermelhas) afasta a possibilidade de vólvulo organoaxial ou misto.

Diagnóstico

Quadro clínico sugestivo de obstrução digestiva alta crônica e parcial, associado à alteração da morfologia do estômago, com rotação em seu eixo curto aos exames de imagem são suficientes para se fazer o diagnóstico de vólvulo gástrico mesenterioaxial crônico. A manutenção da junção esôfago-gástrica acima do piloro define que a rotação é incompleta (inferior a 180º) e a ausência de alterações no eixo longitudinal  afasta a possibilidade de vólvulo organoaxial. A abordagem que possibilita resolução com menor índice de recorrências (frequentes na redução por cateter nasogástrico) é a fixação gástrica cirúrgica, mais comumente a gastropexia anterior e/ou gastrostomia.

O câncer gástrico se apresenta principalmente com perda de peso, dor epigástrica de intensidade variável, disfagia e/ou anemia devido a sangramentos ocultos intermitentes. Seu diagnóstico se faz geralmente pelo estudo endoscópico com identificação e biópsia de lesão ulcerosa ou vegetante. A terapia definitiva é a exérese cirúrgica, quando possível.

Embora o tratamento para a dispepsia funcional inclua as opções listadas, pensa-se nessa afecção quando paciente apresenta quadro dispéptico sem sinais de alarme (sangramento gastrointestinal, anemia ferropriva, doença clorido-péptica prévia, perda de peso involuntária e progressiva e disfagia) que apontam para a necessidade de propedêutica adicional.

Discussão

O vólvulo gástrico é uma condição rara, na qual há rotação anterior ou posterior do estômago em torno de um de seus eixos, levando à obstrução variável. Quando ocorre em torno do eixo longo ou longitudinal (entre piloro e junção gastroesofágica) é denominado organoaxial (fig. 1a) e representa 60% dos casos. Associa-se a hernias paraesofageanas e é mais propenso a agudização, com risco de encarceramento e isquemia. A rotação em torno do eixo curto ou transversal ocasiona o vólvulo mesenterioaxial (fig. 1b), compreendendo a 30% dos casos e é geralmente incompleto, intermitente e crônico. Vólvulos mistos correspondem a 10%.

Etiologicamente, pode ser primário, devido ao enfraquecimento dos ligamentos gástricos, ou secundário, devido a hérnias, traumas e operações prévias no andar superior do abdome.

 

Os pacientes com vólvulo gástrico mesenterioaxial podem ser assintomáticos ou oligossintomáticos, com sintomas intermitentes ou crônicos, que incluem: náuseas, dor e distensão abdominais, sensação de plenitude pós-prandial, saciedade precoce, azia, disfagia e até dispneia. A perda de peso é variável. Sangramentos gástricos de graus variáveis podem ocorrer de forma intermitente levando à anemia. A mortalidade chega a 13%, ocorrendo principalmente quando há aumento da rotação e agudização do quadro.

O diagnóstico pode ser suspeitado clinicamente e confirmado pelas alterações morfológicas do estômago, observadas por endoscopia digestiva alta (EDA), radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno e tomografia computadorizada (TC) contrastada do abdome. Nos casos crônicos ou intermitentes, a rotação se agrava e se reduz dinamicamente ao longo do tempo, logo, os resultados radiológicos podem variar, dificultando o diagnóstico. A sensibilidade é máxima quando há rotação completa, no quadro agudo (fig.2).

Figura 2: radiografia contrastada com bário, em incidência AP, evidenciando rotação completa do estômago em eixo transversal com antro (A) e piloro superiores ao fundo (F) e JGE, característica do vólvulo mesenterioaxial completo, superior a 180º, em quadro agudo.

 

O tratamento pode ser conservador, em pacientes idosos e com condição clínica desfavorável, consistindo na tentativa de resolução incruenta do vólvulo por endoscopia ou cateterismo nasogástrico, seguida de correção de vícios alimentares, como refeições copiosas, com excesso de líquidos, mastigação insuficiente e rapidez de ingestão, e, se necessário, anticolinérgicos e agente pró-cinéticos pós-prandiais. Entretanto, devido às recidivas frequentes e ao risco de agudização, o tratamento cirúrgico definitivo, com gastropexia (fig.3), a qual pode ser por via laparoscópica, endoscópica ou aberta, é preconizado quando possível, eletivamente. 

Figura 3: fotografia peroperatória, evidenciando gastropexia anterior extensa (fixação da parede gástrica anterior à parede abdominal desde o ângulo de Hiss até a transição do terço médio com o terço distal do estômago). Cortesia de Dr. Marco Antônio Gonçalves Rodrigues, Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC-UFMG. 

Aspectos Relevantes

- A suspeita de vólvulo gástrico crônico é clínica (obstrução digestiva alta) e deve ser confirmada por técnicas de imagem (Radiografia constrastada, TC e/ou EDA).

- Os vólvulos crônicos são intermitentes, com rotação dinâmica, o que torna a sensibilidade dos exames de imagem variável, sendo um desafio diagnóstico.

- Os vólvulos gástricos podem ser secundários a hérnias ou outras alterações que também devem ser abordadas cirurgicamente.

- O tratamento pode ser conservador em pacientes com risco cirúrgico elevado, porém há alto índice de recidivas quando se opta por evitar a abordagem cirúrgica.

- Os vólvulos gástricos agudos, caracterizados pela rotação completa, são emergências pelo risco de isquemia, necrose e sepse. A mortalidade varia de 30% a 50%.

Referências

- Savassi-Rocha PR, Coelho LGV, Moretzsohn LD, Passos MCF. Tópicos em Gastroenterologia 16: afecções menos frequentes em gastroenterologia. Rio de Janeiro: Medbook; 2007.

- Wee KL. Gastric volvulus in adults. UpToDate [internet] 2014 [acesso em Maio 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/gastric-volvulus-in-adults.

- Yeo CJ, Matthews JB, Mcfadden DW, Pemberton JH, Peters JH. Volvulus of the Stomach and Small Bowel. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 7th edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2013.

- Channer LT, Squires GT, Price PD. Laparoscopic repair of Gastric Volvulus. JSLS. 2000 Jul/Sep;4(3): 225–230.

-  Hope, WW, Akoad M, Golub R. Gastric volvulus treatment & management. Medscape [internet] 2014 [acesso em Maio 2014]. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/2054271-overview.

- Morelli U, Bravetti M, Ronca P, Roberto C, De Sol A, Spizzirri A, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoscopic anterior gastropexy for chronic recurrent gastric volvulus: a case report. JMCR [internet] 2008 Jul [acesso em Maio 2014]; 2:224. Disponível em: http://www.jmedicalcasereports.com/content/2/1/244

Orientadores

Professor Marco Antônio Gonçalves Rodrigues, Subchefe do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.

E-mail: magro.mg[arroba]terra.com.br

Professora Fabiana Paiva Martins, preceptora da Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do HC-UFMG.

E-mail: fabpaivamartins[arroba]gmail.com

Autor

André Ribeiro Guimarães, acadêmico do nono período de medicina da FM-UFMG

E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com

Revisores

Bárbara Bragaglia, Hercules Riani, Cinthia Barra, Marina Leão

Agradecimentos

Marcela Ferreira Nicolielo, médica residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no HC-UFMG.

Professora Luciana Costa Faria, do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG.

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