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Caso 164

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Paciente do sexo masculino, 35 anos, vítima de atropelamento por motocicleta. Foi encontrado na cena em ECG = 3, tendo sido intubado e trazido ao pronto-socorro. Após estabilização, foi realizada tomografia de crânio.

Baseando-se nas imagens tomográficas, qual das seguintes lesões está associada a maior gravidade com risco de complicação e trombose venosa cerebral?

a) Hematoma subgaleal

25%

b) Hemorragia subaracnóidea traumática

25%

c) Fratura de crânio

25%

d) Presença de ar em seio venoso

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Reconstrução em 3D de tomografia computadorizada de crânio, com linha de fratura na região temporo-occipital esquerda evidenciada por sombreado de cor vermelha.

 

Imagens 2 e 3: Cortes axiais de tomografia computadorizada de crânio, sem injeção endovenosa de meio de contraste iodado, evidenciando presença de ar no seio sagital (indicada pela seta vermelha) e hematoma subgaleal em região temporal direita (sombreado vermelho). Hemorragia subaracnóidea traumática (HSAt) é identificada pela presença de material com densidade de sangue preenchendo sulcos intergirais. Não se observa desvio de estruturas da linha média. 

Diagnóstico

As fraturas que atravessam a topografia dos seios venosos podem estar associadas à lesão da parede vascular e consequente entrada de ar nos seios. A presença de ar no seio venoso sagital, como no caso em questão, está associada a maior morbidade devido ao risco de trombose venosa cerebral.  

A fratura de crânio per se não aumenta o risco de trombose, sendo esta associada à lesão vascular secundária à fratura.

A hemorragia subaracnóidea traumática (HSAt) é identificada pela perda da hipodensidade normal dos sulcos e cisternas à tomografia computadorizada e pode ter como consequências hidrocefalia e vasoespasmo, mas não está relacionada à trombose venosa central. Quanto maior a quantidade de sangue no espaço subaracnóideo, maior a gravidade do trauma e pior o prognóstico.

O hematoma subgaleal consiste no sangramento entre o periósteo craniano e gálea aponeurótica do escalpo. Não está associado a maior morbidade nem à ocorrência de trombose venosa. 

Discussão do caso

A trombose venosa cerebral (TVC) ocorre nas veias cerebrais ou nos seios venosos da dura-máter. É um tipo menos comum de acidente vascular encefálico, mas vem sendo cada vez mais diagnosticado com a disseminação dos exames de neuroimagem. Estima-se que tenha uma incidência de 0,22-1,32 casos por 100.000 habitantes/ano, com predomínio no sexo feminino na razão de 3:1. São fatores de risco para TVC: trombofilias, uso de anticoncepcionais orais, gravidez e período puerperal, neoplasias, infecções do sistema nervoso central, traumatismos cranianos e neurocirurgias. 

A trombose de uma veia da convexidade cerebral é rara e tem menores consequências devido à abundante circulação colateral. A obstrução de um seio venoso é, por sua vez, mais grave, causando estase e aumento da pressão venosa no território por ele drenado, o que leva a congestão e edema vasogênico, que podem culminar em necrose e hemorragia, principalmente na substância cinzenta, que é mais vascularizada. Além disso, há prejuízo da absorção do líquor pelas granulações da aracnoide no seio sagital superior, provocando hidrocefalia e aumento da pressão intracraniana.

A apresentação clínica é variável, dependendo principalmente da topografia e da magnitude da lesão. Os sintomas e sinais podem ser agrupados em síndromes: 1) síndrome de hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos, papiledema e alterações visuais); 2) síndrome focal (déficits focais, convulsões); e 3) encefalopatia (sinais multifocais, confusão mental, torpor, coma).

O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), que demonstram a presença do trombo dentro do vaso ou do seio venoso e/ou sinais indiretos da obstrução. A TC pode ser normal em até 1/3 dos casos, enquanto a RM tem maior sensibilidade. Para confirmação, pode ser necessária a angiorressonância ou angiotomografia. O D-dímero pode ser útil em pacientes com baixa a moderada probabilidade pré-teste para excluir o diagnóstico. A punção lombar deve ser realizada nos pacientes com TVC para exclusão de meningite como etiologia.

Os consensos mais recentes indicam a terapia anticoagulante com o uso de heparina para tratamento da TVC aguda. Nos casos de deterioração do quadro em vigência de anticoagulação, após excluídas outras causas de piora, pode-se aventar o uso de trombolítico.

Aspectos relevantes

- A trombose venosa cerebral (TVC) pode ocorrer nas veias cerebrais ou nos seios venosos da dura-máter e é um tipo menos comum de acidente vascular encefálico.

- A obstrução de um seio venoso dural pode provocar necrose ou hemorragia cerebral. O prejuízo da drenagem liquórica pode causar hidrocefalia e hipertensão intracraniana.

- As manifestações clínicas pode ser agrupada nas síndromes de hipertensão intracraniana, focal e encefalopatia.

- O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética, que demonstram a presença do trombo e/ou sinais indiretos da obstrução.

- É indicada terapia anticoagulante com heparina para tratamento da TVC aguda, com uso de heparina.

Referencias

1. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. New England Journal of Medicine. 2005; 352(17):1791-8.

2. Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurology. 2007; 6(2):162-70.

3. Ferro JM, Canhão P. Etiology, clinical features, and diagnosis of cerebral venous thrombosis. Waltham: UpToDate, 2014. [acesso em setembro de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-features-and-diagnosis-of-cerebral-venous-thrombosis

4. Ferro JM, Canhão P. Treatment and prognosis of cerebral venous thrombosis. Waltham: UpToDate, 2014. [acesso em setembro de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-cerebral-venous-thrombosis

5. Christo PP, Carvalho GM, Neto APG. Trombose de seios venosos cerebrais: estudo de 15 casos e revisão de literatura. Revista da Associação Médica Brasileira. 2010; 56(3):288-292.

6. Alho EJL, Paiva WS, Amorim RLO, Figueiredo EG, Andrade AF, Teixeira MJ. Hemorragia subaracnóidea traumática: aspectos clínicos, radiológicos e complicações. Jornal Brasileiro de Neurocirurgia. 2008; 19(3):26-30.

Responsáveis

Marina Bernardes Leão, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: marinableao[arroba]hotmail.com

Larissa Figueiredo Vieira, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: larissafvieira31[arroba]hotmail.com

Orientadores

Augusto César de Jesus Santos, Neurocirurgião do Hospital João XXIII.

E-mail: augusto992[arroba]hotmail.com

Rodrigo Moreira Faleiro, Neurocirurgião e Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: r.m.faleiro[arroba]hotmail.com

Revisores

André Guimarães, Bárbara Bragaglia, Luanna Monteiro, Cinthia Barra, Fabio Satake, Júlia Petrocchi, Thaís Araujo, Prof. José Nelson Vieira e Profa. Sandra Dumont.

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