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Caso 163

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Paciente do gênero masculino, 63 anos, procura atendimento médico devido à disfagia progressiva há um ano, acompanhada de sensação de corpo estranho cervical, regurgitação de alimentos não digeridos, com odor fétido e halitose. Refere, ainda, perda ponderal de 10kg nesse período. Hipertenso, sem outras comorbidades. Foi solicitado esofagograma com sulfato de bário.

Com base nos dados clínicos e na imagem, qual o diagnóstico mais provável?

a) Acalásia do cricofaríngeo

25%

b) Anel esofágico

25%

c) Carcinoma de esôfago

25%

d) Divertículo de Zenker

25%
   

Análise da Imagem

Imagem1: Esofagograma com sulfato de bário evidenciando volumoso acúmulo sacular do meio de contraste ingerido, que se projeta posteriormente à região faringoesofágica (destacado em vermelho).

Diagnóstico

Divertículo de Zenker é um falso divertículo (somente de mucosa e submucosa), que hernia para a parede posterior da hipofaringe. Pode causar disfagia orofaríngea com estase de alimentos, que podem provocar halitose, ser regurgitados ou até aspirados. A suspeita é confirmada pelo deglutograma ou esofagograma com sulfato de bário, que evidenciam a opacificação de formação sacular na borda lateroposterior da junção faringoesofágica.

No carcinoma esofágico, a disfagia é o sintoma principal, mas é de aparecimento tardio. Esse diagnóstico seria menos provável considerando o tempo de evolução dos sintomas. Ao esofagograma, observar-se-ia estreitamento geralmente assimétrico do lúmen do esôfago, nodularidades e irregularidades da mucosa.

Acalásia do músculo cricofaríngeo é um distúrbio de motilidade em que o esfíncter esofágico superior não se relaxa durante a deglutição, ocorrendo disfagia intermitente e aspiração. Ao esofagograma evidencia-se entalhe de base larga na face posterior do esôfago opacificado ao nível de C5-C6.

Anéis esofágicos são finas estruturas mucosas, infrequentes, de caráter benigno, geralmente no esôfago distal. Podem provocar disfagia intermitente para sólidos e ao esofagograma evidencia-se entalhe anular focal na borda anterior do esôfago cervical proximal.

Discussão

Divertículo de Zenker (DZ) ou divertículo faringoesofágico é uma evaginação da mucosa através de triângulo de Killian, uma área de fraqueza muscular entre as fibras transversais do músculo cricofaríngeo e as fibras oblíquas do tireofaríngeo, sendo também chamado de divertículo faringoesofágico. Ainda que seja raro, trata-se do divertículo esofágico mais comum. Ocorre predominantemente em homens com mais de 60 anos. Sua fisiopatologia não é muito clara, mas acredita-se estar relacionado à contratura prematura do cricofaríngeo e à dismotilidade esofágica, com consequente aumento crônico da pressão intraluminal.

Os pacientes são inicialmente assintomáticos, até que o DZ atinja um tamanho considerável, exercendo compressão na parede esofágica e provocando disfagia, tosse, salivação excessiva e até regurgitação de líquidos ou de alimentos não digeridos. Caquexia pode ocorrer ao longo de grandes períodos de disfagia. Possíveis complicações são pneumonia por aspiração, carcinoma do divertículo, ulceração e sangramentos devido à retenção de medicamentos.

O diagnóstico é feito pelo esofagograma com sulfato de bário, no qual se vê o DZ preenchido pelo material radiopaco repousando posteriormente ao esôfago. Em radiografia simples da região cervical em perfil sua presença pode ser sugerida se há evidência de ¨massa¨ de partes moles e/ou nível hidroaéreo nesta região. A manometria esofágica, que consiste no registro da pressão e contrações da musculatura e esfíncteres esofágicos, não é necessária para o diagnóstico; mas tem sido importante no estudo da fisiopatogênese do divertículo. Esta pode demonstrar aumento da pressão intraluminal ou contratura prematura do cricofaríngeo. Finalmente, deve-se atentar ao risco de perfuração inadvertida do DZ se realizada endoscopia digestiva alta.

O tratamento pode ser cirúrgico ou endoscópico, dependendo do tamanho do DZ e da experiência da equipe responsável. A via endoscópica é preferível nos casos de DZ menor que 3 cm pela melhor recuperação pós-operatória, enquanto a cirurgia é opção de escolha em divertículos maiores.

 

Imagem2: Desenho esquemático

Aspectos Relevantes

- Sintomas principais são disfagia, tosse, halitose e regurgitação.

- Diagnóstico é feito por esofagograma com sulfato de bário.

- Possíveis complicações são pneumonia por aspiração e ulceração ou carcinoma do DZ.

- Tratamento pode ser cirúrgico ou endoscópico.

Referências

- Chris J J Mulder, MD, Stijn J B van Weyenberg, MD . Zenker's diverticulum. Nicholas J Talley, MD, PhD, editor. UpToDate: 2014 

- Sasbiston, David C.; TOWNSEND, Courtney M. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 2v.

- Ronnie Fass, MD. Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG, editor. Overview of dysphagia in adults. UpToDate: 2014

- D’Ipolito G, Caldana RG – Gastrointestinal. Colégio Brasileiro de Radiologia. Rio de Janeiro. Ed. Elsevier, 2011.

Responsável

Thais Salles Araujo, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: thaissalles9[arroba]gmail.com

Orientadores

Professor Marco Antônio Gonçalves Rodrigues, médico cirurgião e professor associado do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.

E-mail: magro.mg[arroba]terra.com.br

José Nelson Mendes Vieira, Radiologista, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: zenelson.vieira[arroba]gmail.com

Revisores

Ana Luiza Mattos Tavares, Hércules Riani Silva, Luanna Monteiro, Janaína Chaves Lima

 

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