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Caso 162

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Paciente masculino, 23 anos, procura o serviço de Otorrinolaringologia HSG-UFMG queixando-se de otorreia crônica intermitente em ambas as orelhas, purulenta, associada à hipoacusia bilateral mais intensa à direita, de início aos dois anos de idade, sendo atualmente ativa em orelha direita (OD). Ao exame, apresentou Weber lateralizando para direita, Rinnie negativo em ambas as orelhas e emissão vocal de baixa intensidade. Trouxe resultados de audiometria e TC de mastoides (realizados há 4 e 2 anos, respectivamente). Realizada otoscopia (vide imagens).

Analisando as imagens e dados clínicos apresentados, qual o diagnóstico mais provável em orelhas D (OD) e esquerda (OE)?

a) OD- Otite externa necrosante; OE- otite média com efusão

25%

b) OD e OE- otite média crônica colesteatomatosa congênita

25%

c) OD- otite média crônica supurativa; OE- otite média crônica simples

25%

d) OD- otite média crônica colesteatomatosa adquirida; OE- otite média crônica simples

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Otoscopia da orelha E- otite média crônica simples. Nota-se perfuração anterossuperior (setas vermelhas), indicando um processo inflamatório crônico. Observe o cabo do martelo, óstio da tuba auditiva e células do hipotímpano.

 

Vídeo 1: Otoscopia de OD- otite média purulenta crônica supurativa. Observa-se extensa perfuração da membrana timpânica central, presença de secreção purulenta, dificultando a visualização das estruturas da orelha interna. O sinal de Scheibe (pulsações auriculares sincrônicas com os batimentos cardíacos) também pode ser observado.

 

Imagem 2: Audiometria tonal realizada há 4 anos mostra gap entre a condução óssea e aérea (setas), revelando perda auditiva condutiva em ambas as orelhas, sendo mais intensa em orelha esquerda (nesse período o paciente apresentava otorreia somente em OE).

 

Imagem 3: Corte axial de TC de mastoides sem contraste, evidenciando velamento das células da mastoide (setas), com presença de trabulado preservado, sem coalescência. Nota-se, ainda, mastoide ebúrnea e ausências de sinais de colesteatoma.

 

Imagem 4: Corte coronal de TC de mastoides sem contraste, evidenciando espessamento da membrana timpânica do ouvido esquerdo (seta vermelha), esporão de Chaussé preservado, velamento do epitímpano (seta verde) e preservação dos ossículos, que indica não haver processo colesteatomatoso.

Diagnóstico

A história clínica de otorreia crônica purulenta intermitente, associada à hipoacusia de transmissão bilateral foi reforçada durante o exame físico: Rinnie negativo em ambos os ouvidos e teste de Weber lateralizando para o lado da orelha com otorreia ativa indicam condução óssea maior que a aérea. Tais dados associados à perda auditiva confirmada na audiometria tonal nos sugere um diagnóstico de otite média crônica, sendo essa simples em OE e supurativa em OD.

A otite externa necrosante ou maligna é uma dermatose do conduto auditivo externo que ocorre quando há extensão do processo inflamatório à mastoide e ao osso temporal, sendo comum em imunocomprometidos (idosos e diabéticos). Inicialmente, apresenta-se como otalgia intensa desproporcional à lesão, otorreia e hipoacusia. Ao exame físico notam-se debris e granulação no conduto auditivo externo, paralisia facial periférica e recorrência ou persistência após tratamento tópico.

A forma colesteatomatosa da otite média crônica consiste em um tumor benigno do osso temporal, formado por tecido escamoso estratificado queratinizado com crescimento independente. A clínica é caracterizada por otorreia contínua e fétida. A audiometria revela “gap” ósseo-aéreo variável, com possível efeito de massa. Na sua forma congênita, desenvolve-se com tímpano íntegro, não estando associada a infecções de ouvido. Origina-se a partir de inclusões embrionárias epiteliais no ouvido médio.

Otite média com efusão é uma forma não supurativa da afecção, em que há secreção serosa e/ou mucosa, sem perfuração da membrana timpânica, determinando hipoacusia de condução. A membrana timpânica encontra-se opaca, retraída, com vasos radiais e bolhas.

Discussão do caso

A otite média crônica não colesteatomatosa (OMCNC) é a forma mais branda de otite média, apresentando-se como otorreia crônica intermitente, com secreção purulenta, raramente acompanhada por dor. Os agentes etiológicos comumente envolvidos do desenvolvimento da doença são os bastonetes gram-negativos, com destaque para Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Escherichia coli. A disfunção tubária pode estar associada à infecção, por favorecer a proliferação bacteriana em função do acúmulo de secreção. Após a perfuração da MT, originam-se duas vias de recontaminação, sendo uma rota intrínseca (rinofaringe-tuba auditiva-orelha média) e outra extrínseca (conduto auditivo externo- orelha média), cronificando o processo inflamatório.

O diagnóstico é feito baseado nos exames clínico e laboratoriais. À otoscopia, nota-se perfuração central da membrana timpânica (MT). Hiperemia e edema indicam processos agudos. A audiometria revela hipoacusia condutiva de grau variado, dependendo do tamanho e localização da perfuração, podendo haver comprometimento da cadeia ossicular. A orelha interna pode ser afetada através da difusão de toxinas pela janela oval. A TC de ossos temporais é útil para planejamento cirúrgico e diagnóstico de exclusão da forma colesteatomatosa, e pode revelar mastoides hipodesenvolvidas e veladas.

São fatores desencadeantes de OMCNC: otite média aguda (OMA) de repetição, OMA necrosante por doença aguda e tóxica (escarlatina, pneumonia, sarampo), trauma e outras inflamações de vias aéreas superiores. Dentre os fatores agravantes, incluem-se anormalidades craniofaciais, imunodeficiências, desnutrição, higiene inadequada e aglomerações urbanas. Infecções de vias aéreas superiores e entrada de água na orelha comprometida levam a exacerbações do quadro.

O tratamento envolve controle clínico pré-operatório, tratamento cirúrgico quando necessário e acompanhamento pós-operatório. O tratamento clínico se baseia na limpeza do conduto auditivo, antibioticoterapia (ciprofloxacino e polimixa B), com ou sem associação de corticoides. As demais afecções das vias aéreas superiores devem ser tratadas, assim como a manutenção do calendário vacinal atualizado. Devem-se evitar banhos de imersão. O tratamento cirúrgico objetiva erradicar a doença através da completa remoção do tecido infecto-inflamatório, restauração da aeração timpânica e reconstrução do complexo de transmissão sonora da orelha média.

Aspectos relevantes

- A otite média crônica simples caracteriza-se por perfuração timpânica central seca com períodos intermitentes de otorreia e secreção auricular mucoide hialina ou amarelada, raramente fétida.

- Há perdas auditivas condutivas discretas ou moderadas. Audiometria tonal revela transmissão óssea normal e gap aéreo-ósseo em torno de 30dB.

- TC de ossos temporais pode mostrar alterações reversíveis na mastoide e ouvido médio. A TC é importante para diagnóstico diferencial com a forma colesteatomatosa e para planejamento cirúrgico.

- O tratamento é cirúrgico, visando eliminação doença, timpanoplastia e reconstrução da cadeia ossicular.

- É necessário preparo pré-operatório através de limpeza do conduto auditivo, antibioticoterapia (ciprofloxacino e polimixa B), com ou sem associação de corticoides.

- As seguintes orientações devem ser passadas ao paciente e à família: evitar banhos de imersão, tratar infecções de vias aéreas, e manter o cartão vacinal atualizado.

Referências

- Costa, S. S.; Cruz, O. L. M.; Oliveira, J. A. A. e cols. Otorrinolaringologia:   princípios e prática. 2ª Edição. Porto Alegre:   Artmed; 2006.

- Lee, K. J. Princípios de otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 9ª Edição. São Paulo: Artmed; 2010.

- Lieberthal, A. S.et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. The American Academy Of Pediatrics. 2013, Feb 25. (131) e964-e999.

Responsável

Ana Júlia Furbino Dias Bicalho, acadêmica do 10º período de Medicina da UFMG, email: anajuliabicalho[arroba]gmail.com

Orientador

Paulo Crosara, professor e chefe do departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFMG, email:

pcrosara[arroba]hotmail.com

Revisores

Luanna Monteiro, Hércules Riani, Júlio Domingues e Viviane Parisotto. 

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