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Caso 160

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Paciente do sexo masculino, 42 anos, queixando-se de intensa dor lombar, com irradiação para os membros inferiores e incontinência urinária há 15 dias procura serviço de urgência. Ao exame físico, observa-se perda de força progressiva no território de L4, L5 e S1, graduação de força M4 (L4) e M3 (L5 e S1), hipoestesia nas regiões inguinal e perianal e abolição dos reflexos patelar e aquileu à direita. Solicitada RM da coluna lombossacral.

Baseando-se nos dados clínicos e nas imagens apresentadas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Hiperplasia prostática e prostatismo

25%

b) Metástase óssea com componentes osteolíticos e osteoblásticos

25%

c) Hérnia de disco lombar e síndrome da cauda equina

25%

d) Mielite transversa aguda de causa idiopática

25%
   

 Análise das Imagens

 

Imagem 1: Ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna lombossacral, corte sagital ponderado em T2, mostrando grande hérnia discal em L4-L5 (azul) comprimindo o saco dural e as raízes da cauda equina e protrusões discais hipointensas em L3-L4 e L5-S1 (verde, comparar com o normal em vermelho) com menor grau de compressão do saco dural.

 

 

Imagem 2 – Ressonância magnética da coluna lombossacral ao nível de L4/L5, corte axial, ponderada em T2, mostrando parte da hérnia (verde) preenchendo quase todo o canal medular, compatível com a sintomatologia do paciente.

Diagnóstico

A região lombar é a mais frequente localização das hérnias de disco, que podem apresentar-se com lombociatalgia e síndrome da cauda equina, que é uma compressão aguda das raízes nervosas abaixo do cone medular indicando urgência e tratamento cirúrgico. As alterações de sensibilidade e motricidade apresentadas são compatíveis com os níveis mais acometidos (L4, L5 e S1) e à RNM é possível observar a extrusão do disco L4-L5, o que corrobora a sintomatologia.

As metástases ósseas são a forma mais comum de tumores ósseos malignos sendo o esqueleto axial e, em particular, as vértebras um dos locais mais afetados. Achados em exames de imagens (lesões osteolíticas, osteoblásticas ou mistas) associados à dor persistente e progressiva na intensidade são decisivos para o diagnóstico dessas patologias.

O prostatismo é um complexo sintomático que inclui a urgência/incontinência urinária e pode ser causado por hiperplasia prostática, com a possibilidade de dor referida lombar de origem visceral, mas não afeta a motricidade dos membros inferiores.

A mielite transversa aguda, processo inflamatório de etiologia indefinida, acomete mais frequentemente os segmentos torácicos e cursa com déficit motor e sensitivo bilateral, podendo ocorrer distúrbios autonômicos. Na RNM em T2, quando afeta o cone medular, apresenta-se com hipersinal central, sem aumento do diâmetro da medula.

Discussão

A hérnia de disco lombar é a forma mais frequente de hérnia discal, podendo provocar quadros de lombalgia, lombociatalgia ou, mais raramente, síndrome da cauda equina. Pode existir sem repercussão clínica ou ser sintomática acometendo indivíduos em qualquer idade, com pico de incidência entre 25 e 45 anos. Os discos dos níveis L4-L5 e L5-S1 são os mais afetados, compreendendo 90% dos casos e, em cerca de 1 a 2% das hérnias, o núcleo pulposo rompe o ânulo na região central, comprimindo diversas raízes da cauda equina.

A maioria dos pacientes com hérnia de disco relatam vários episódios de lombalgia aguda com início na segunda década de vida. Esses ataques são normalmente precipitados por exercícios físicos vigorosos. Com frequência, os pacientes se queixam de dor aguda intensa que piora com ortostase, longos períodos em posição sentada, aos movimentos e à tosse. A dor melhora parcialmente com repouso.

Ao exame físico, podem ser observadas posição antálgica, com contratura paravertebral importante ipsilateral à hérnia e diminuição da lordose lombar fisiológica. Os movimentos da coluna se tornam limitados, o exame neurológico pode estar alterado e a topografia da dor permite situar a localização do conflito disco-radicular.

Quando a hérnia discal acarreta síndrome da cauda equina (compressão aguda afetando o conjunto de raízes nervosas na região lombar da medula espinhal), há dor lombar ou perianal aguda acompanhada de distúrbios esfincterianos, anestesia em sela e paresia ou plegia de membros inferiores. Se não houver tratamento rápido, pode ocorrer paralisia permanente, bexiga neurogênica e/ou diminuição do controle intestinal, além de perda da sensação sexual.

A história clínica e o exame físico permitem o diagnóstico de hérnia de disco na maioria dos pacientes. Os exames complementares são úteis para confirmação diagnóstica, avaliação da localização e do grau de compressão do tecido neural, sendo a RNM considerada o exame padrão-ouro, indicada em casos de déficit progressivo ou síndrome da cauda equina.

O tratamento conservador por seis semanas tem bons resultados em até 90% dos casos, consistindo em repouso absoluto na fase aguda, medicações analgésicas e anti-inflamatórios não esteroides. Em caso de sintomas muito intensos, podem ser administrados corticoides, analgésicos opioides e relaxantes musculares. Após a fase aguda, são recomendados exercícios de alongamento e fortalecimento muscular. Para aqueles que não obtêm alívio dos sintomas no período de 3 a 6 semanas, a melhora dos sintomas é mais rápida no tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico (discectomia) tem indicação de urgência nos casos de síndrome da cauda equina (imagem 5).

 

Imagem 3 – Componentes da hérnia retirados cirurgicamente

Aspectos relevantes

- Hérnia de disco é uma das causas mais comuns de lombalgia, com pico de incidência entre 25 e 45 anos.

- Os discos L4-L5 e L5-S1 são os mais afetados (90% dos casos).

- A história clínica e o exame físico permitem o diagnóstico de hérnia de disco na maioria dos casos.

- A RM está indicada nos casos em que há déficit neurológico ou síndrome da cauda equina.

- O tratamento conservador é eficiente na maioria dos casos.

- O tratamento cirúrgico (discectomia) tem indicação de urgência nos casos de síndrome da cauda equina.

Bibliografia

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- Hsu PS, Armon C, Levin K. Lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate, 2013. [acesso em abril de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/lumbosacral-radiculopathy-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis

- Levin K, Hsu PS, Armon C. Acute lumbosacral radiculopathy: Prognosis and treatment. UpToDate, 2013. [acesso em abril de 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/acute-lumbosacral-radiculopathy-prognosis-and-treatment

- Novais ENV, Carvalho LHJ. Fundamentos de ortopedia e traumatologia. 1ª edição. Belo Horizonte: Coopmed; 2009.

- Martins MA, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG, Wen CL. Clínica médica FMUSP, volume 5: doenças endócrinas e metabólicas, doenças ósseas, doenças reumatológicas. Barueri: Manole; 2009.

- Carvalho GBS, Sandim GB, Tibana LAT, Tertulino FF, Idagawa MH, Abdala N. Diagnóstico diferencial das lesões inflamatórias e infecciosas do cone medular utilizando a ressonância magnética. Radiol Bras. 2013; 46(1): 51–55. 

Orientador

Dr. André Castilho, Ortopedista e Cirurgião de coluna do HC/UFMG

Email: castilhoandre[arroba]yahoo.com.br

Autor

Fábio Mitsuhiro Satake, acadêmico do 7º período de Medicina da UFMG

Email: fabiosatake[arroba]gmail.com

Revisores

Ana Júlia Furbino, Barbara Queiroz, Carla Faraco, Hércules Riani, Luanna Monteiro

 

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