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Caso 16

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Paciente jovem, do sexo feminino, com relato de dor de leve a moderada intensidade, referida na porção distal da perna esquerda, iniciada há cerca de seis meses e não responsiva ao uso de analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides, porem responsiva ao repouso. A paciente faz parte do Corpo de Baile do Palácio das Artes há 12 meses.

Considerando os dados clínicos e a imagem apresentada, a hipótese diagnóstica mais provável é:

a) Osteomielite

25%

b) Fratura de estresse

25%

c) Osteoma osteóide

25%

d) Tumor benigno

25%
   

Análise da Imagem

Cintilografia óssea com fluxo (99mTc-MDP) evidenciando aumento de fluxo e "pool" sanguíneo na projeção da porção médio-distal da tíbia esquerda, além de hipercaptação focal, de aspecto fusiforme, acometendo cerca de 25% da cortical óssea, na imagem tardia (após 3h).

Diagnóstico

LETRA B:  é a resposta correta. Dor crônica referida nos membros inferiores (especialmente na porção póstero-medial do terço distal da tíbia), localizada, de moderada intensidade, desencadeada por atividade física repetitiva, sem relato de trauma e responsiva ao repouso acometendo paciente jovem, saudável e apresentando cintilografia óssea trifásica positiva (alterada nas 3 fases) são fortemente sugestivas de fratura de estresse. A cintilografia positiva nas três fases é no entanto, inespecífica e achado usual nas demais opções apresentadas, ainda que com diferentes graus de acometimento e extensão exigindo diagnóstico diferencial.

LETRA A: Usualmente associada fratura óssea ou porta de entrada, supuração cutânea e à febre ou ainda ausência de resposta à antibioticoterapia. Comparativamente à fratura de estresse, os achados cintilográficos são mais exuberantes e o acometimento do subcutâneo se dá em graus variáveis.

LETRA C: Trata-se de tumor ósseo primário maligno. A faixa etária mais comumentemente acometida é a pediátrica, associada à comprometimento do estado geral. Embora, a cintilografia trifásica seja positiva (nas 3 fases), a localização é menos restrita ao esqueleto apendicular, a intensidade da hipercaptação na fase tardia é bem mais intensa assim como o acoemtimento de partes moles. Nas imagens de corpo inteiro pode-se ainda evidenciar hipercaptações disseminadas pelo esqueleto ou nos pulmões correspondendo à metástases (10-40% dos pacientes).

LETRA D: Tumor ósseo primário benigno, manifestado por dor noturna que responde bem à aspirina e traduzido na cintilografia óssea trifásica também, positiva nas 3 fases, apresentando caracteristicamente, nas imagens tardias, pequena hipercaptação focal com nidus central hipocaptante (\\\\\\\"frio\\\\\\\") correspondendo à area de osteosclerose.

Discussão do Caso

A fratura de estresse é o resultado de uma sobrecarga repetitiva de determinado osso (em geral dos membros inferiores) além de sua capacidade de reparo resultando em danos ósseos microscópicos até fratura completa, dependendo da intensidade. Quando é decorrente de um esforço anormal em osso normal é dita de estresse ou de fadiga. Quando é resultado de um esforço normal em um osso anormal (ex. osteoporose, raquitismo, Doença de Paget) é denominada de fratura por insuficiência.

Apresenta-se como dor crônica de leve a moderada intensidade, em geral dos membros inferiores e referida no terço distal da diáfise tibial (porção póstero-medial) em mais de 10% dos esportistas que praticam diferentes atividades físicas (ex. atletas de variadas modalidades de corrida, de saltos e de ballet). Pode também acometer a porção anterior da tíbia (simulando contusão direta), ossos do tarso, metatarsos e fibula. 

O diagnóstico é feito geralmente pela cintilografia óssea com fluxo (trifásica), com 99mTc-MDP por sua elevada sensibilidade (75-95%) e que, portanto, identifica precocemente estas alterações. As lesões são traduzidas por aumento do fluxo e "pool" sanguíneo. Nas imagens tardias há hipercaptação focal bem delimitada, acometendo a cortical óssea e que podem pesistir por mais de 6 a 12 meses.

A Ressonância Magnética, quando disponível, é o método de escolha pela sua elevada sensibilidade (85-95%) e especificidade, traduzida por aumento do sinal em T2 decorrente de edema e por fratura linear de baixa densidade diáfise óssea em T1.

A radiografia convencional é usualmente normal nas fases iniciais da doença, identificando reação periostal ou espessamento cortical apenas na fase tardia (de remodelação e cura), porém de baixa sensibilidade (10-15%), útil por excluir outras doenças.

O tratamento é usualmente clínico, recomendando-se o repouso, com bom prognóstico.

Aspectos relevantes

- Acomete mais de 10% dos esportistas em atividade regular;
- O diagnóstico baseia-se em alterações radiológicas que rapidamente se normalizam com a interrupção da atividade física;
- O método de escolha é a RM, podendo-se recorrer à cintiligrafia óssea trifásica quando a primeira não estiver disponível; 
- Exige diagnóstico diferencial com tumores benignos e malignos quando empregado o método nuclear pela sua baixa especificidade;
- Valorizar dados clínicos.

Referências

1. Morton K, Clarke P e cols. Diagnostic Imaging in Nuclear Medicine. 1st ed. Amirsys, 2007.

2. Berger FH e cols. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists. Eur J Radiol. 2007; 62(1):16-26.

Responsáveis

Profa. Viviane Parisotto, Pediatra e Médica Nuclear, Professora do Departamento de Propedêutica Complementar da FM-UFMG. E-mail: parisottoviviane[arroba]yahoo.com.br.

Manuel Schutze, acadêmico de medicina do 10º período da FM-UFMG. E-mail: mschutze[arroba]gmail.com.

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