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Caso 159

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Paciente do sexo masculino, 63 anos, hipertenso, dislipidêmico, obeso, aposentado da indústria têxtil de Pará de Minas, procurou atendimento médico com queixa de melena há 3 dias, sem outros sinais ou sintomas associados. Primeiro episódio há 5 meses que exigiu internação por 8 dias para estabilização clínica, não recebendo hemoderivados. História prévia de pancreatite aguda em 2008 e sangramento de varizes esofagianas em 2012, sendo diagnosticada estenose de veia esplênica e hipertensão porta por esquistossomose.

De acordo com a história e a imagem da colonoscopia do paciente, qual a causa mais provável da melena?

a) Varizes colônicas

25%

b) Doença diverticular

25%

c) Carcinoma colorretal

25%

d) Angiodisplasia colônica

25%
   

Análise da Imagem

Imagem 1: Colonoscopia evidenciando porção superior do reto, sigmoide, cólon descendente, transverso, ascendente e papila íleo-cecal, com a presença de sangue (setas vermelhas) em reto e ceco, divertículos (setas amarelas) em sigmoide, além de diversas e tortuosas varizes (setas azuis) ao longo de todo o cólon.

Diagnóstico

As varizes colônicas são alterações raras dos vasos da submucosa do cólon que se apresentam dilatados e tortuosos. O fator predisponente neste caso é a hipertensão porta causada pela esquistossomose. A tradução clínica é a presença de sangue oculto nas fezes decorrente de sangramento venoso episódico e autolimitado. Raramente, se manifesta por  hematoquezia e/ou melena.

A doença diverticular é a maior causa de sangramento digestivo baixo em adultos, manifestando-se com hematoquezia ou enterorragia autolimitadas. Em certas ocasiões, especialmente em sangramento de divertículos em cólon direito, a melena pode estar presente, já que a hemorragia é indolente e arterial. Contudo, à colonoscopia identificou-se mucosa colônica íntegra e óstios dos divertículos sem sangramento ativo.

O câncer de cólon é uma causa de hematoquezia, cujo sangramento ocorre como resultado de erosão ou ulceração sobrejacente e tende a ser de pequeno volume e recorrente. A lesão neoplásica normalmente é vista à colonoscopia, identificando-a como foco do sangramento.

Angiodisplasias colônicas são a segunda causa de sangramento intestinal baixo em idosos, geralmente manifestando-se como hematoquezia. Tratam-se de má formações vasculares na submucosa visualizadas à colonoscopia como ilhas de vasos de calibre normal, avermelhados e confluentes, podendo ocorrer em todas as porções do cólon.

Discussão

Varizes colônicas são vasos dilatados e tortuosos da submucosa,  de ocorrência extremamente rara e que podem se manifestar por sangramentos do trato gastrointestinal inferior. Não está recomendado tratamento de pacientes assintomáticos. A incidência aumenta com a idade, provavelmente devido à degeneração da parede vascular, e a presença de comorbidades como estenose aórtica, doença de Von Willebrand e doença renal crônica. Entretanto, podem manifestar-se em qualquer faixa etária. Em todos os indivíduos, a história familiar é frequente e pode associar-se a anomalias vasculares do mesentério e a doenças do tecido conjuntivo.

As varizes digestivas ocorrem em locais de anastomose portossistêmica, ou seja, onde há a possibilidade de reversão do fluxo de drenagem venosa da região devido à hipertensão porta (HP). Esses shunts portossistêmicos ocorrem no esôfago, na parede abdominal (veias epigástricas), no cólon e no reto. Devido à distribuição endêmica da esquistossomose, uma das principais causas de HP não cirrótica no mundo, as varizes colônicas e esofagianas secundárias à HP podem ser mais frequentes no Brasil. Aqueles com HP por esquistossomose, devido a melhor função hepática, frequentemente toleram melhor o sangramento das varizes, quando comparados aos cirróticos. Contudo, a maioria dos pacientes que apresentam varizes colônicas são cirróticos.

 

Imagem 3: Pontos de anastomose portossistêmica. Adaptado de: Moore KL, Dalley AF. Anatomia Orientada para a Clínica. Tradução da 5ª edição. Editora Guanabara Koogan: 2007.

 

Varizes podem ocorrer ao longo do cólon, sendo mais comum o sangramento no ceco ou no cólon ascendente. À semelhança  da doença diverticular, o sangramento tende a ser episódico e autolimitado. A perda de sangue pode se apresentar como hematoquezia ou melena, sendo mais frequentemente oculta e menos volumosa que as de causa arterial.

No tratamento do sangramento do paciente com HP, a primeira etapa é a estabilização hemodinâmica. Está preconizado o uso de drogas vasodilatadoras, como Somatostatina e Octreotide, para diminuição da pressão porta, por até 3 a 5 dias após a cessação do sangramento. O tratamento a longo prazo inclui ligadura elástica das varizes e escleroterapia, ambas por via endoscópica. Caso o quadro persista, alternativas são injeções de cianoacrilato e realização de um shunt portossistêmico intra-hepático.

Aspectos relevantes

- A doença varicosa colônica é uma causa rara de sangramento digestivo baixo, com pouco mais de 70 casos relatados mundialmente.

- A maioria dos casos está associado a cirrose hepática com hipertensão porta ou a outras causas de obstrução venosa portal.

- O diagnóstico, normalmente endoscópico, é ocasional após extensa propedêutica e exclusão de outras causas mais frequentes de sangramento digestivo baixo.

- O sangramento normalmente é autolimitado, embora novos sangramentos ocorram em 50% dos casos.

- O tratamento farmacológico visa a estabilização clínica inicial, sendo que a correção definitiva geralmente é realizada por via endoscópica.

Bibliografia

- Atin V, Sabas JÁ, Cotano JR, Madariaga M, Galan D. Familial varices of the colon and small bowel. International Journal of Colorectal Disease, 1993, 8(1): 4-8.

- Iredale JP, Ridings P, McGinn FP, Arthur MJP. Familial and idiopathic colonic varices: an unusual cause of lower gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1992, 33: 1285-1288.

- Manzano RV, Lareu NB, Bolós G, Notari PA. Protocolo diagnóstico de la melena. Medicine. 2008;10(6):399-402.

- Moore KL, Dalley AF. Anatomia Orientada para a Clínica. Tradução da 5ª edição. Editora Guanabara Koogan: 2007.

- Schubert MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. Whatevery gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders. World J Gastroenterol. 2009; 15(26):3201-3209.

Orientador

Dr. Rodrigo Gomes da Silva – coloproctologista e professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. Email: rodrigogsilva[arroba]uol.com.br 

Autores

Bárbara de Queiroz e Bragaglia, acadêmica do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG. Email: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com

Renato Gomes Campanati, acadêmico do 12º período da Faculdade de Medicina da UFMG. Email: campanati[arroba]ufmg.br

Revisores

Fabio Satake, Hercules Riani, Ana Luiza Tavares, Janaína Lima e Ana Julia Furbino

 

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