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Caso 157

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Paciente gênero masculino, 86 anos, natural de Carmésia-MG, comparece ao pronto atendimento com queixa de dor abdominal periumbilical de forte intensidade com piora progressiva nas últimas horas. Refere náuseas, sem vômitos. Relata constipação crônica, há aproximadamente dez anos, e emagrecimento de aproximadamente 5 kg no último ano. Ao exame: paciente orientado, eupneico, afebril; abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados, timpânico, doloroso e presença de fecaloma palpável ao toque retal.

Com base na história clínica e na imagem exibida, qual a melhor hipótese diagnóstica:

a) Carcinoma colorretal

25%

b) Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda)

25%

c) Megacólon Chagásico

25%

d) Volvo de sigmoide

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples do abdômen, incidência anteroposterior (AP), em decúbito dorsal. Presença de distensão gasosa global do intestino grosso condicionando indefinição dos limites das haustrações colônicas (setas).

Notar ainda presença de calcificações arredondadas pélvicas compatíveis com natureza linfonodal residual. Calcificações ateromatosas em artérias ilíacas, notando-se indícios de dilatação segmentar da artéria ilíaca comum esquerda. Alterações degenerativas na coluna torácica inferior e lombar – espondiloartrose.

Diagnóstico

O quadro de obstrução intestinal aguda em paciente proveniente de área endêmica para tripanossomíase, associado à constipação intestinal crônica e à dilatação do cólon descendente, sigmoide e reto são fortemente sugestivos de megacólon chagásico.

No idoso com sintomas obstrutivos, a hipótese de carcinoma colorretal (CCR) deve ser aventada. Manifesta-se com anemia, melena ou hematoquezia, dor abdominal, alteração do hábito intestinal, tenesmo e emagrecimento. Também pode se apresentar com padrão obstrutivo, o que ocorre, sobretudo nos tumores que circundam o intestino, aparecendo radiograficamente como lesões constritivas anulares. Este diagnóstico é menos provável considerando-se o caráter crônico da constipação e ausência de sinais de alarme.

A síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda) é caracterizada por um quadro de obstrução intestinal associado à imagem de dilatação acentuada do ceco e cólon ascendente na ausência de uma lesão mecânica intraluminar. É mais frequente em homens acima de 60 anos e associada a trauma, infecção, distúrbios neurológicos, cirurgia ou quimioterapia.

O volvo de sigmoide também se apresenta como obstrução intestinal aguda, com achados radiológicos típicos: alça intestinal dilatada e sem haustrações, sinal do “U” invertido - com dilatação à montante e ausência de ar no reto. O enema opaco na área de torção mostra o sinal do “bico de pássaro. Cerca de 15% dos casos de megacólon chagásico complicam-se com volvo. Saiba mais no caso 89.

Discussão do caso

A doença de Chagas (DC) é uma infecção causada pelo Trypanosoma cruzi que, no passado, teve sua transmissão ao homem majoritariamente realizada pelo triatomíneo hematófago. No entanto, em função das estratégias empreendidas para a eliminação do T.infestans, a transmissão vetorial da DC e por consequência a transmissão congênita e transfusional, foram drasticamente reduzidas. Na atualidade, a DC tem demonstrado grande capacidade de transmissão por via oral através de alimentos contaminados, nesses casos a doença se manifesta como quadros agudos graves e de grande letalidade, na forma de microepidemias.

Na forma clássica, por transmissão vetorial, após período de incubação segue-se uma fase aguda que pode ser sintomática, principalmente em crianças, ou assintomática na maioria dos casos. Há, então, uma queda da parasitemia, marcando o início da fase crônica, que pode cursar de modo assintomático ou evoluir, insidiosamente, para as formas cardíaca ou digestiva da DC.

O megacólon chagásico é a forma mais comum de megacólon adquirido e acomete indivíduos entre 30 e 60 anos, ocorrendo décadas após a fase aguda. O diagnóstico é tardio, uma vez que a instalação dos distúrbios funcionais ocorre lentamente.

O termo megacólon designa uma dilatação colônica acompanhada ou não de aumento do comprimento, sem a presença de obstáculo mecânico à jusante. Na doença de Chagas, o megacólon é decorrente da lesão dos plexos mientéricos e diminuição dos neurônios mientéricos causada pelo Trypanosoma cruzi. A falta de relaxamento esfincteriana após a contração retal funciona como obstáculo à passagem do bolo fecal, conduzindo a quadros de obstipação crônica e progressiva com formação de fecalomas. O diagnóstico é realizado a partir da suspeição clínico-epidemiológica e confirmação sorológica por dois métodos distintos. O enema opaco é o exame de maior importância no diagnóstico da doença e programação cirúrgica, não devendo, entretanto, ser realizado na vigência de um quadro obstrutivo agudo. Nestes casos, a radiografia simples de abdome é de grande utilidade.

O tratamento antiparasitário é pouco eficaz na fase crônica da DC, sendo adotadas medidas de suporte, como uso de clisteres e medicamentos que favorecem a exoneração intestinal. O tratamento mais efetivo é cirúrgico, sendo mais utilizada a técnica de Duhamel. No entanto, mesmo com a cirurgia não há cura, visto que restará doença microscópica nos segmentos colorretais remanescentes. O objetivo do tratamento cirúrgico é paliativo, visando tratar a constipação intestinal e evitar as complicações como fecaloma e o volvo de sigmoide, que podem evoluir para a perfuração e peritonite fecal.

Aspectos relevantes

- O diagnóstico do megacólon chagásico pode ser feito pelo relato de constipação de longa data em indivíduos procedentes de zonas endêmicas, a sorologia é positiva em 95% dos casos.

- Radiografia simples do abdome mostra cólon dilatado e redundante com haustrações diminuídas, e o enema opaco revela dilatação do reto e sigmoide, endossando o diagnóstico.

- O sigmoide dilatado e alongado favorece a ocorrência de volvo do sigmoide. O fecaloma é a complicação mais frequente e pode ocasionar obstrução intestinal aguda.

- Quando da formação de fecalomas, esses podem ser visualizados como formação heterogênea na luz colônica, com padrão radiológico denominado “miolo de pão”.

- O tratamento do megacólon é cirúrgico, embora apresente caráter paliativo, visando tratar a constipação e evitar os quadros de obstrução intestinal aguda.

Referências

- Rodrigues JJG, Machado MCC, Rasslan S. Clínica Cirúrgica. 1ª Ed. São Paulo: Manole, 2012

- Speranzini MB, Deutsch CR, Yagi OK. Manual de diagnóstico e tratamento para o Residente de Cirurgia. 1ª Ed.São Paulo: Atheneu, 2013.

- Hodin RA. Sigmoid volvulus. In: UptoDate, LaMont JT (Ed), UpToDate, Whatham, MA, 2014.

- Camilleri M. Acute colonic pseudo–obstruction (Olgilvies´s Syndrome). In: UpToDate, Talley NJ (Ed), UpToDate, Whatham, MA, 2014.

- Ahnen DJ, Macrae FA, Bendell J. Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal câncer. In: UpToDate, Tanabe KK (Ed), UpToDate, Whatham, MA, 2014.

- Velez, RL. Gastrointestinal Chagas Disease. In: UpToDate, Weller PF(Ed), UpToDate, Whatham, MA, 2014.

- Figueirêdo SS, Carvalho TN, Nóbrega BB, Ribeiro FAS, Teixeira KISS, Ximenes CA. Caracterização radiográfica das manifestações esofagogastrointestinais da Doença de Chagas.Radiologia Brasileira.2002 [acesso em 2014]; 35(5). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842002000500009

Responsáveis

Amanda Marcos de Oliveira, acadêmica do 9° período de Medicina da FM-UFMG.

E-mail: amanda.marcos.oliveira[arroba]gmail.com

Renato Gomes Campanati, acadêmico 11° período de Medicina da FM-UFMG.

E-mail: campanati[arroba]ufmg.br

Orientadora

Beatriz Deotti e Silva Rodriguez, coloproctologista, professora do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.

E-mail: bardesiro[arroba]terra.com.br

José Nelson Mendes Vieira, radiologista, professor adjunto do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG.

E-mail: zenelson.vieira[arroba]gmail.com

Revisores

Ana Júlia Furbino Dias Bicalho, Ana Luiza Mattos Tavares, Júlia Petrocchi e Marina Bernardes Leão, Janaína Chaves, Letícia Horta.

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