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Caso 154

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Paciente sexo feminina, 68 anos, comparece à unidade de emergência, queixando-se de dor e distensão abdominal nas últimas 24 horas, associados a múltiplos episódios de vômitos. Ao exame, apresenta-se sudorética, normotensa; abdome distendido, peristaltismo aumentado, difusamente doloroso à palpação, porém sem sinais de irritação peritoneal. Refere ter constipação intestinal, sendo a última evacuação há cerca de 48 horas. História pregressa de múltiplos episódios, no último ano, de dor abdominal do tipo cólica, em hipocôndrio direito e epigástrio, menos intensa que a atual, com resolução espontânea, Foi realizada tomografia computadorizada do abdome.

Baseado na apresentação da paciente e nos exames de imagem, qual o diagnóstico mais provável?

a) Câncer de cólon obstrutivo metastático

25%

b) Obstrução intestinal por corpo estranho

25%

c) Pancreatite aguda necrotizante

25%

d) Obstrucão intestinal por cálculo biliar

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Tomografia computadorizada do abdomen, nível andar superior, após a injeção  intravenosa de meio de contraste iodado hidrossolúvel, tendo havido ingestão prévia do mesmo produto: presença gasosa em vias biliares – aerobilia (marcação em vermelho); pequeno acúmulo de líquido em recessos peritoniais superiores – ascite.

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada do abdomen, nível andar superior, após a injeção  intravenosa de meio de contraste iodado hidrossolúvel: vesícula biliar não distendida contendo concreção parcialmente radiopaca (porção periférica calcificada - marcação em amarelo) – colecistolitíase; mínimo acúmulo líquido perivesicular; distensão hidroaérea de segmento jejunal proximal.

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada do abdomen, nível andar médio, após a injeção  intravenosa de meio de contraste iodado hidrossolúvel: alças do intestino delgado mostrando-se distendidas por conteúdo hidroaéreo (marcações em vermelho); concreção parcialmente radiopaca (porção periférica calcificada - seta verde) no interior de segmento ileal.

Diagnóstico

Paciente do sexo feminino, idosa, apresentando quadro clínico de obstrução intestinal e história compatível com múltiplos episódios de dor semelhante a cólica biliar deve sempre suscitar o diagnóstico de íleo biliar. Ademais, os achados tomográficos são bastante típicos dessa condição, uma vez que a pneumobilia sugere a existência de fístula colecistentérica e um volumoso cálculo, quando parcial ou completamente calcificado,  pode ser visto impactado em alça de intestino delgado. Em situações em que o exame tomográfico é indisponível é fundamental reconhecer a importância do estudo radiológico simples  obtido com duas incidências perpendiculares do abdomen (decúbito dorsal e ortostatismo); quando o paciente não consegue permanecer em posição ortostática recomenda-se obter radiografia em decúbito lateral esquerdo ou decúbito dorsal com raios horizontais. A distensão hidroáerea de alças do intestino delgado associada à pneumobilia e a visualização de cálculo em luz intestinal (tríade de Rigler) sugere o diagnóstico.

O câncer colorretal é a maior causa de obstrução intestinal em idosos, devendo ser incluída como diagnóstico diferencial. Contudo, habitualmente seria esperado encontrar à tomografia computadorizada  dilatação do intestino grosso, com ou sem dilatação de intestino delgado, e lesão colônica estenosante, especialmente em sigmoide, local mais frequentemente acometido.

A pancreatite aguda necrotizante pode apresentar-se com dor abdominal intensa e instabilidade hemodinâmica de rápida evolução, geralmente,  não associada a quadro clínico obstrutivo na fase precoce, embora tardiamente, possa causar dismotilidade (íleo adinâmico) com distensão de alças do intestino delgado. Na tomografia da paciente do caso relatado o páncreas mostra o parênquima com integridade estrutural e dimensional, sem alterações e/ou coleções líquidas circunjacentes.

Discussão do caso

O íleo biliar  decorre da impactação de um cálculo biliar em alça intestinal, normalmente de delgado, provocando quadro obstrutivo. Trata-se de condição rara, com alta mortalidade (18%), que representa 1 a 4% do total de casos de obstrução intestinal. É, entretanto, responsável por cerca de 25% desses casos entre a população idosa, especialmente a partir dos 70 anos.

A formação de fístula colecistentérica, comunicação anormal entre a via biliar e o trato gastrointestinal, é normalmente o evento inicial para o desenvolvimento do íleo biliar. A fístula decorre geralmente de colecistite aguda complicada com abscesso pericolecístico cujo processo inflamatório local forma aderências entre a via biliar e a parede intestinal. Fístulas colecistoduodenais representam 60% dos casos, como no apresentado, mas podem também ser colecistocolônicas e colecistogástricas. Os locais mais frequentes de impactação são íleo terminal e papila íleo-cecal.

Trata-se de uma condição mais prevalente em mulheres idosas que geralmente cursa com quadro clínico de obstrução intestinal, com vômitos, distensão e parada da eliminação de fezes, além de acometimento do estado geral. Antes do evento obstrutivo, é comum a ocorrência de obstruções episódicas subagudas pela liberação de cálculos menores ou até mesmo maiores, mas que sofrem desimpactação e, consequentemente, resolução espontânea. Pode ainda se manifestar através da síndrome de Bouveret, quando o cálculo oclui a saída gástrica, geralmente em piloro ou ampola duodenal, acarretando dor epigástrica, náuseas e vômitos.

A tomografia computadorizada frequentemente estabelece o diagnóstico. A condução do caso de íleo biliar implica na resolução de dois problemas principais: a correção da fístula colecistentérica e a retirada do cálculo que está obstruindo o lúmen intestinal. Normalmente, o principal problema a ser solucionado é a obstrução intestinal. Neste caso, a abordagem cirúrgica através de enterolitotomia é a opção de escolha. A abordagem conservadora, com retirada por endoscopia ou litotripsia, fica reservada para cálculos em posição proximal, mais raros.

A correção do defeito da via biliar  é, em geral, realizada no mesmo tempo cirúrgico, a não ser que o paciente apresente comorbidades graves. Neste caso, pode-se posteriormente, tentar a via laparoscópica, de acordo com a experiência e disponibilidade do cirurgião.

Aspectos relevantes

- O íleo biliar é uma rara complicação da colecistite aguda e representa 1 a 4% dos casos de obstrução intestinal, embora seja a causa de 25% das obstruções em idosos.

- O cálculo chega ao intestino através de fístula colecistentérica, geralmente colecistoduodenal, e mais frequentemente impacta-se na papila ileocecal e no íleo terminal.

- É mais prevalente em mulheres idosas e com comorbidades, cursando com quadro de obstrução intestinal.

- O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada e o tratamento é cirúrgico, direcionado para a desobstrução intestinal e o fechamento da comunicação anormal entre via biliar e o intestino.

- O tratamento do defeito biliar pode ser feito no mesmo tempo cirúrgico da enterolitotomia em pacientes com menor risco cirúrgico, ou em dois tempos.

Referências

- Keaveny AP, Afdhal NH, Bowers S. Gallstone ileus. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), Waltham, MA, 2014. Disponível em: www.uptodate.com/contents/gallstone-ileus

- Zuber-Jerger I, Kulmann F, Schneidewind A, Schölmerich J. Diagnosis and treatment of a patient with gallstone ileus. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. 2005, 2:331-335.

- Ravikumar R, William JG. The operative management of gallstone ileus. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2010, 92(4):279-281.

- Jayanthi SK, Martin MGM, Menezes MR, Barros N, Cerri GG. Qual o seu diagnóstico?. Radiol Bras. 2001, 34(3):7-8. 

Responsável

Renato Gomes Campanati, acadêmico do 11o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: campanati[arroba]ufmg.br

Orientadores

Profa. Maria Isabel Toulson Davisson Correia, cirurgiã, professora do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG

E-mail: isabel_correia[arroba]uol.com.br.

Prof. José Nelson Mendes Vieira, radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM-UFMG

E-mail: zenelson.vieira[at]gmail.com

Revisores

Bárbara Bragaglia, Cinthia Rocha, Fábio Satake, Marina Leão

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